آقاى ۳۵ ساله به علت سرفه و دفع خلط خونى از یک هفته قبل، از روز گذشته در اورژانس بسترى شده و میزان خلط خونى در ۲۴ ساعت گذشته ۴۵۰ میلىلیتر بوده است. اولین اقدام کدامیک از موارد زیر است؟
الف) سىتى اسکن قفسه سینه
ب) برونکوسکوپى
ج) لولهگذارى تراشه
د) آنژیوآمبولیزاسیون شریان برونکیال
اولین قدم در ارزیابى هموپتیزى، تغیین مقدار یا شدت خونریزى است. خونریزى در حد ۴۰۰ میلىلیتر در ۲۴ ساعت یا خارج کردن خون به مقدار ۱۵۰-۱۰۰ میلىلیتر در یک بار را هموپتیزى تهدید کننده حیات مىنامند. وقتى مقدار هموپتیزى حجیم یا تهدید کننده حیات باشد، سه هدف همزمان وجود دارد: محافظت از ریهاى که خونریزى نمىکند، تعیین محل خونریزى و کنترل خونریزى. حفاظت از راههاى هوایى و ریهاى که خونریزى نمىکند، براى اداره هموپتیزى حجیم بسیار مهم است، چرا که ممکن است بسرعت خفگى روى بدهد. در صورتى که سمت خونریزى مشخص باشد، باید طورى به بیمار وضعیت داده شود که سمت خونریزى پائین قرار بگیرد تا از ورود خون به ریهاى که خونریزى نمىکند، جلوگیرى شود. باید از انجام انتوباسیون اندوتراکئال خوددارى کرد، مگر این که واقعا ضرورى باشد، چرا که ساکشن خون از طریق لوله اندوتراکئال کمتر از سرفه مؤثر واقع مىشود. گاه محل خونریزى مشخص است، اما اغلب تعیین محل خونریزى دشوار است. مشاهده کدورت جدید در CXR مىتواند به تعیین محل یا سمت خونریزى کمک کند. سىتى آنژیوگرافى مىتواند محل خونریزى فعال را نشان بدهد. برونکوسکوپى قابل انعطاف مىتواند سمت خونریزى را مشخص کند (و تنها در ۵۰% موارد محل خونریزى را نشان مىدهد). آنژیوگرافى روشى تشخیصى و درمانى است. (گزینه ج)
آقاى ۲۰ سالهاى دو ماه قبل به علت تصادف در آىسىیو بسترى و مدت ۲۰ روز تحت تهویه مکانیکى تهاجمى بوده است. پس از ترخیص از حدود ۲ هفته قبل دچار تنگىنفس پیشرونده شده است. اسپیرومترى انجام شده از بیمار با نماى روبرو مشهود است. کدام علت در توجیه تنگىنفس بیمار مطرح است؟
الف) برونکومالاسى Variable Intrathoracic Obstruction
ب) تراکئومالاسى Variable Extrathoracic Obstruction
ج) تنگى تراشه Fixed Airway Obstruction
د) آسم Airway Hyperreactivity
مانور بازدم پر فشار را مىتوان بصورت جریان و حجم مورد بررسى قرار داد و منحنى جریان ـ حجم را رسم نمود. با کمک این نوع منحنىها مىتوان الگوهاى انسدادى و محدود کننده را تشخیص داد.
۱ـ اگر انسداد وجود داشته باشد، بازوى بازدمى منحنى حالت مقعر (Scooping) خواهد داشت.
۲ـ در الگوى محدود کننده هر دو بازوى دمى و بازدمى شبیه به حالت طبیعى هستند، اما اندازه آنها کاهش دارد.
منحنىهاى جریان ـ حجم روش اصلى تشخیص انسداد مجارى هوایى فوقانى هستند. انسداد مجارى هوایى فوقانى با صاف شدن بازوهاى منحنى مشخص مىشود. اگر انسداد ثابت باشد هر دو بازوى دمى و بازدمى صاف مىشوند. در انسداد متغیر داخل قفسه سینهاى مجارى هوایى فوقانى، بازوى بازدمى و در انسداد متغیر خارج قفسه سینهاى مجارى هوایى بازوى دمى صاف مىشوند. (گزینه ج)
آقاى ۵۰ ساله سیگارى با شکایت سرفههاى خلطدار و تب گهگاهى از حدود ۳ ماه پیش مراجعه و با درمانهاى مکرر آنتىبیوتیکى، مختصرى بهبودى داشته، ولى مجدد عود نموده است. در سىتى اسکن نماى برونشکتازى فوکال در لوب تحتانى ریه راست مشهود است. مناسبترین اقدام تشخیصى بعدى کدام است؟
الف) برونکوسکوپى
ب) کشت خلط
ج) PPD
د) بیوپسى سوزنى با هدایت CT
در بیمارى که دچار عود پنومونى بویژه در همان سگمان ریه مىشود، باید به فکر وجود نئوپلاسم زمینهاى بود. در این تست با توجه به وجود برونشیکتازى موضعى باید به فکر عامل انسدادى بود و به نظر مىرسد برونکوسکوپى بهترى اقدام باشد. (گزینه الف)
آقاى ۶۵ ساله با بیمارى مزمن ریوى به علت نارسایى تنفسى، تحت تهویه مکانیکى قرار گرفته است. در روز سوم بسترى، دچار افت ناگهانى اکسیژن خون و افت فشار خون شده و در مانیتورینگ دستگاه تهویه مکانیکى افزایش فشار مجارى تنفسى مشاهده مىشود. در معاینه ریه، در همىتوراکس راست، صداى ریوى شنیده نمىشود و تراشه به سمت چپ جابجا شده است. اولین اقدام کدامیک از موارد زیر خواهد بود؟
الف) اکوکاردیوگرافى و چک آنزیمهاى قلبى
ب) تعویض لوله تراشه
ج) تعبیه آنژیوکت در فضاى بین دندهاى دوم راست
د) سىتى آنژیوگرافى شرائین ریوى
تشخیص پنوموتوراکس است. پنوموتوراکس با موارد زیر مشخص مىشود:
۱ـ جابجایى ناى به سمت مقابل؛
۲ـ کاهش حرکات قفسه سینه در محل درگیر؛
۳ـ عدم وجود وکال فرمیتوس؛
۴ـ هیپررزونانت بودن دق؛
۵ـ عدم وجود یا کاهش صداهاى تنفسى.
براى درمان پنوموتوراکس قابل توجه معمولاً نیاز به نصب لوله توراکوستومى و ساکشن و سپس درناژ با مخزن بسته آب است. اگر پنوموتوراکس کم حجم بوده، بیمار دچار دیسترس تنفسى نباشد، ممکن است تحت نظر قرار دادن به تنهایى کفایت کند. اگر نشت هوا ادامه نیابد (مثلاً در اثر ایجاد فیستول برونکوپلورال)، هواى موجود در فضاى پلورال به داخل خون بازجذب مىشود.(گزینه ج)
جهت خانم ۴۸ ساله با شکایت تب و درد پلورتیک راست از روز گذشته، توراکوسنتز مایع پلور انجام مىشود. مایع کدر با مشخصات زیر تخلیه مىشود:
Pleural Fluid Protein= 4gr/dL
Serum Protein=4.5gr/dL
Pleural Fluid LDH= 1100 U/dL
Serum LDH= 346 u/dL
Pleural Fluid pH= 7.1
در آنالیز مایع پلور ۱۰۰۰ سلول با ۷۵% پلىمرفونوکلئر گزارش شده است. اقدام مناسب کدام است؟
الف) توراکوسکوپى تشخیصى
ب) اندازهگیرى آدنوزین دىآمیناز (ADA)
ج) درمان آنتىبیوتیکى به همراه بیوپسى پلور
د) درمان آنتىبیوتیکى و تعبیه لوله قفسه سینه (Chest Tube)
افوزیون اگزوداتیو بطور شایع ناشى از عفونت هستند. افوزیون پاراپنومونیک در بیماران مبتلا به پنومونى باکتریایى
ایجاد مىشود و مىتوان آن را به دو نوع عارضهدار و بدون عارضه تقسیم کرد:
۱ـ افوزیونهاى پاراپنومونیک بدون عارضه نیاز به درناژ ندارند و به درمان آنتىبیوتیکى براى پنومونى زمینهاى پاسخ مىدهند.
۲ـ افوزیونهاى پاراپنومونیک عارضهدار به درمان آنتىبیوتیکى (به تنهایى) پاسخ نمىدهند و براى پیشگیرى از ایجاد آمپیم باید تخلیه شوند.
تبدیل افوزیون بدون عارضه به نوع عارضهدار خیلى سریع (گاه در مدت ۲۴ ساعت) روى مىدهد. معمولاً در افوزیون پاراپنومونیک بدون عارضه pHبیشتر از ۷/۳، گلوکز بیش از mg/dL60 و LDH کمتر از IU/L1000 است. pH کمتر از ۷/۲ معمولاً نشاندهنده وجود افوزیون عارضهدار است. البته این یافته براى عفونت اختصاصى نیست و مىتواند از علل دیگر نظیر بدخیمى، آرتریت روماتوئید یا تروما همراه با پارگى مرى نیز ناشى شود. در صورت وجود افوزیون عارضهدار ناشى از عفونت باید درناژ انجام شود تا عوارضى نظیر لوکوله شدن مایع، فیستول پوستى، فیستول برونکوپلورال یا فیبروتوراکس ایجاد نشوند. تزریق مواد فیبرولیتیک به داخل فضاى پلورال ممکن است از ایجاد فیبروتوراکس جلوگیرى کند. البته درمان افوزیون پلورال عارضهدار ممکن است نیاز به مداخله جراحى و دکورتیکاسیون داشته باشد. آسپیراسیون چرک از فضاى پلورال نشانه وجود آمپیم است که نیاز به درناژ فورى دارد. (گزینه د)
آقاى ۶۰ ساله با سابقه مصرف سیگار به مدت ۳۰ سال، با شکایت تشدید تنگىنفس از ۳ روز قبل همراه با افزایش خلط و سرفه به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه تب ۸/۳۷ درجه دارد. RR:20/min و HR:82/min و SpO2:82% بدون دریافت اکسیژن دارد. معاینه اندام تحتانى طبیعى است. در آزمایشات انجام شده، D-dimer:600 (مقدار مرجع زیر ۵۰۰) و Cr:1.5mg/dL دارد. مناسبترین اقدام کدام است؟
الف) اسکن ونتیلاسیون پرفیوژن ریه
ب) شروع درمان آنتىبیوتیکى و اکسیژن
ج) سىتى آنژیوگرافى شریان ریوى
د) کورتیکواستروئید با دوز درمانى
بیمار مبتلا به COPD است و دچار تشدید حاد بیمارى شده است. درمان بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ برونکودیلاتورها: معمولاً بیماران با کمک بتا آگونیستهاى استنشاقى، اغلب به همراه یک داروى آنتىکولینرژیک مورد مداوا قرار مىگیرند.
۲ـ آنتىبیوتیکها: از جمله شایعترین باکترىهایى که در تشدید COPD دخالت دارند، مىتوان به پنوموکک، هموفیلوس آنفلوآنزا و موراکسلا کاتارالیس اشاره کرد. بیشتر پزشکان در عودهاى متوسط یا شدید بیمارى، حتى اگر مدارکى دال بر دخالت پاتوژن خاصى وجود نداشته باشد، از آنتىبیوتیکها استفاده مىکنند.
۳ـ گلوکوکورتیکوئیدها: در بیمارانى که در بیمارستان بسترى مىشوند، تجویز گلوکوکورتیکوئیدها از مدت بسترى مىکاهد، بر سرعت بهبود مىافزاید و خطر عودهاى بعدى را (تا ۶ ماه) کاهش مىدهد.
۴ـ اکسیژن: باید اکسیژن تجویز شود تا اشباع اکسیژن شریانى برابر یا بیشتر از ۹۰% باقى بماند.
۵ـ حمایت با ونتیلاتور: در صورت لزوم. (گزینه ب)
آقاى ۳۵ ساله با سابقه سیلیکوزیس از تب، سرفه، خلط و تعریق شبانه از ۶ هفته قبل شاکى است. بیمار شش روز آزیترومایسین مصرف کرده است، ولى بهبودى نداشته است. در گرافى کدورتهاى ندولر در لوب فوقانى ریه راست وجود دارد. مناسبترین اقدام بعدى جهت این بیمار کدام است؟
الف) مصرف لووفلوکساسین به مدت ده روز
ب) اسمیر و کشت از نظر مایکوباکتریوم
ج) سمیر و رنگآمیزى گرم خلط
د) درمان با استامینوفن و تکرار گرافى یک ماه بعد
بیماران مبتلا به سیلکوز ممکن است دچار تنگى نفس یا نسبتا بدون علامت باشند؛ اما اگر CXR غیرطبیعى باشد، نیاز به ارزیابى بیشتر است. در سیلیکوز بدون عارضه CXR کدورتهاى ندولر لوبهاى فوقانى را نشان مىدهد؛ فیبروز حجیم پیشرونده با به هم خوردن ساختمان ریه مشخص مىشود. ممکن است بزرگى عقدههاى لنفاوى ناف ریه با کلسیفیکاسیون Eggshell همراه باشد. در بیماران مبتلا به سیلیکوز خطر ابتلا به سل افزایش دارد و بیمار باید از نظر ابتلا به سل نهفته غربالگرى شود. (گزینه ب)