۱. خانم ۲۷ ساله از یک ماه قبل به دنبال زایمان دچار درد قسمت رادیال مچ دست راست شده است. کدامیک از تستهاى بالینى زیر براى تأئید تشخیص مشکل ایشان کمک کننده است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) Phalen
ب) Finkelstein
ج) Neer
د) Tinel
تشخیص تنوسینوویت دوکروان است. دردى که به سمت رادیال مچ دست محدود است، مىتواند از تنوسینوویت دِکوروان ناشى شود. این نوع تنوسینوویت از التهاب غلاف(هاى) تاندونى عضله ابداکتور پولیسیس لونگوس یا اکستانسور پولیسیس برویس ناشى مىشود و بطور شایع به دنبال استفاده بیش از حد از تاندونهاى مذکور و یا پس از باردارى روى مىدهد. براى تشخیص تنوسینوویت دکوروان مىتوان از آزمون Finkelstein استفاده کرد. براى انجام این آزمون از بیمار خواسته مىشود که انگشت شست خود را خم کند و آن را در داخل مشت بسته خود قرار دهد و سپس در حالى که مچ دست به سمت اولنا منحرف است، دست خود را به پائین حرکت دهد. در صورتى که درد موضعى در مچ دست ایجاد شود، آزمون مثبت تلقى مىشود. (گزینه ب)
۲. دختر ۱۷ ساله با شرححال لوپوس با درگیرى کلیوى از یک سال قبل که تحت درمان با دوز بالاى کورتیکواستروئید بوده است، به سبب درد مکانیکى مفصل هیپ راست بدون خشکى صبحگاهى مراجعه کرده است. در حال حاضر تحت درمان با هیدروکسى کلروکین، سلسپت و ۱۵ میلىگرم پردنیزولون روزانه مىباشد. رادیوگرافى ساده فقط مختصر اسکلروز در سر فمور راست را نشان مىدهد. امآرآى در نماى T1 سیگنال با دانسیتى پائین در همان منطقه را نشان مىدهد. کدام تشخیص محتملتر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) فعال شدن بیمارى لوپوس در مفصل
ب) نکروز آواسکولر
ج) آرتریت کریستالى
د) سل مفصلى
بیمار دچار استئونکروز هیپ شده است. از جمله علل این عارضه مىتوان به گلوکوکورتیکوئیدها، الکل و رادیاسیون اشاره کرد. بیمار (در تست) نیز مصرف گلوکوکورتیکوئید را ذکر مىکند. MRI در موارد زیر اندیکاسیون دارد:
۱ـ نکروز آواسکولر؛
۲ـ استئومیلیت؛
۳ـ آسیب بافت نرم و اختلال داخل مفصلى؛
۴ـ اختلالات ستون مهرهها و نخاع؛
۵ـ هرنیاسیون دیسک بین مهرهاى؛
۶ـ سینوویت ویلوندولر پیگمانته؛
۷ـ بیمارىهاى التهابى یا متابولیک عضلانى.
MRI چربى مغز استخوان را بخوبى نشان مىدهد، بنابراین روشى حساس ولى غیر اختصاصى براى تشخیص استئونکروز و استئومیلیت به شمار مىرود. (گزینه ب)
۳. بیمار آقایى ۴۵ ساله بدنبال تروما، با درد ناحیه کشاله ران و قدام مفصل هیپ راست مراجعه کرده است. انتشار درد به قسمت قدامى داخلى کشاله ران مىباشد. وى جهت کاهش درد، هیپ راست را در وضعیت فلکشن و اکسترنال روتیشن قرار داده است. در معاینه با هایپر اکستنشن هیپ، درد تشدید مىیابد. محتملترین تشخیص کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) بورسیت ایلئوپسواس
ب) مرالژیا پاراستتیکا
ج) آرتریت مفصل هیپ
د) انتزیت کرست ایلیاک قدامى فوقانى
تشخیص بورسیت ایلئوپسواس است. بورسیت ایلئوپسواس ممکن است دردى شبیه به درد واقعى مفصل هیپ ایجاد کند. تشخیص بر اساس وجود سابقه تروما یا آرتریت التهابى مطرح مىشود. درد بورسیت ایلئوپسواس در کشاله ران یا بخش قدامى ران احساس مىشود و معمولاً در نتیجه هیپراکستانسیون هیپ شدت مىیابد و بسیارى از بیماران ترجیح مىدهند مفصل خود را خم کرده، به خارج بچرخانند. (گزینه الف)
۴ـ سندرم تونل کارپ در کدام بیمارى کمتر دیده مىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) دیابت
ب) آکرومگالى
ج) هیپوتیروئیدى
د) هیپرپاراتیروئیدى
سندرم تونل کارپ یا CTSدر اثر تحت فشار قرار گرفتن عصب مدیان در داخل تونل کارپ ایجاد مىشود و بطور شایع با مواردى چون باردارى، ادم، تروما، OA، آرتریت التهابى و بیمارىهاى ارتشاحى (آمیلوئیدوز) همراه است. از جمله تظاهرات CTS مىتوان به پارستزى شست، انگشتان ۲ و ۳ و نیمه رادیال انگشت ۴ اشاره کرد. گاه آتروفى عضلات تنار نیز روى مىدهد. این سندرم با دیابت، آکرومگالى و هیپوتیروئیدیسم هم همراهى دارد. (گزینه د)
۵ـ کدام یک از موارد زیر مطرح کننده آرتریت التهابى نمىباشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) برطرف شدن کامل درد با استراحت
ب) خشکى صبحگاهى بیشتر از ۱ ساعت
ج) همراهى آرتریت با علائم سیستمیک
د) تورم، گرمى و افیوژن در مفصل
اختلالات التهابى داراى ویژگىهاى زیر هستند:
۱ـ نشانههاى اصلى التهاب: اریتم، گرمى، درد، تورم؛
۲ـ علایم سیستمیک: تب، خستگى، راش پوستى، کاهش وزن؛
۳ـ شواهد آزمایشگاهى التهاب: بالا بودن ESR یا CRP، ترومبوسیتوز، آنمى ناشى از بیمارى مزمن، هیپوآلبومینمى.
اختلالات غیر التهابى با ویژگىهاى زیر مشخص مىشوند:
۱ـ درد بدون گرمى یا تورم سینوویوم؛
۲ـ عدم وجود نشانههاى التهاب و علایم سیستمیک؛
۳ـ پدیده ژلى در طول روز (بجاى خشکى صبحگاهى)؛
۴ـ یافتههاى آزمایشگاهى طبیعى.
خشکى مفصل در بیمارىهاى مزمن عضلانى اسکلتى بطور شایع وجود دارد، اما مدت و شدت آن مىتواند در تشخیص بیمارى کمک کننده باشد:
۱ـ خشکى صبحگاهى در اختلالات التهابى نظیر RA یا پلىمیالژى روماتیکا به دنبال استراحت طولانى مدت ایجاد مىشود و اغلب چندین ساعت به طول مىانجامد و با فعالیت و نیز مصرف داروهاى ضد التهابى بهبود مىیابد.
۲ـ خشکى متناوب (پدیده ژلى) در بیمارىهاى غیر التهابى نظیر استئوآرتریت به دنبال دورههاى کوتاه استراحت ایجاد مىشود، معمولاً کمتر از ۶۰ دقیقه به طول مىانجامد و با فعالیت تشدید مىیابد. (گزینه الف)
۶ـ آقاى ۴۸ ساله بدون سابقه بیمارى قبلى از شب قبل دچار درد، تورم، گرمى و محدودیت حرکتى زانوى چپ شده است. سابقه تروما را ذکر نمىنماید. در معاینه، علاوه بر تورم مفصل زانو تب ۳۸ درجه سانتىگراد دارد. اولین اقدام مناسب در وى چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) رادیوگرافى مفصل زانو
ب) آسپیراسیون و آنالیز مایع مفصل
ج) شروع آنتىبیوتیک وسیعالطیف
د) شروع NSAID با دوز التهابى
بسیار بسیار بسیار مهم (بقدرى مهم است که هر چقدر تکرار کنیم، کم است): در منوآرتریت حاد و یا هر زمان که آرتروپاتى عفونى و یا آرتروپاتى ناشى از کریستالها مطرح باشد، آسپیراسیون مایع سینوویال و ارزیابى آن اندیکاسیون دارد. آنالیز مایع سینوویال مىتواند در افتراق بین اختلالات التهابى و غیر التهابى نقش مهمى داشته باشد. براى این منظور ظاهر مایع سینوویال، ویسکوزیته (چسبندگى) و شمارش سلولى آن بررسى مىشوند. اندازهگیرى گلوکز، پروتئین، LDH، اسید لاکتیک و اتوآنتىبادىهاى مایع سینوویال توصیه نمىشوند، چرا که تشخیصى نیستند. (گزینه ب)
۷ـ خانم ۵۰ سالهاى مبتلا به آرتریت روماتوئید تحت درمان تک دارویى با متوتروکسات ۱۰ میلى گرم هفتگى است، از نظر عوارض درمان کدام بررسى دورهاى را تجویز مىکنید؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۷)
الف) ALT, CBC
ب) معاینه چشم و پریمترى
ج) Na, K, Ca, P
د) FBS, Cholesterol
متوترکسات اولین داروى DMARDs است که در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید متوسط تا شدید تجویز مىشود، زیرا تأثیر ثابت شدهاى دارد و عوارض آن مشخص است. مىتوان این دارو را هفتهاى یک بار بصورت خوراکى یا تزریقى تجویز کرد. متوترکسات بویژه در درمان آرتریت التهابى لوپوس مؤثر واقع مىشود. این دارو علاوه بر ایجاد سیتوپنى و عفونت، مىتواند عوارضى نظیر اختلال عملکرد کبد، آلوپسى، تهوع و پنومونیت ایجاد کند. از آنجا که متوترکسات تراتوژن است، باید ۳ تا ۶ ماه پیش از باردارى مصرف آن متوقف شود. در بیمارانى که متوترکسات و آزاتیوپرین مصرف مىکنند، باید ماهانه مونیتورینگ آزمایشگاهى انجام شود بنابراین مشخص است که در بیمارى که متوترکسات دریافت مىکند، باید آزمون کبدى و وضعیت سلولهاى خون بررسى شوند. (گزینه الف)
۸ـ خانم ۴۸ ساله، با آرتریت مفاصل مچ دستها، پاها، انگشتان دستها و زانوها از ۴ ماه قبل همراه با خشکى صبحگاهى که حدود ۱ ساعت طول مىکشد، مراجعه نموده است. در معاینه محدودیت حرکتى در مفاصل فوق دارد. ضمنا ندولهایى نسبتا سفت بر روى آرنجها قابل لمس مىباشد. در آزمایشات، آنمى با ESRو CRP بالا و RF+ ++ دارد. وجود کدامیک از یافتههاى زیر در این بیمار کمتر محتمل است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) پروتئینورى
ب) پلورال افیوژن
ج) پریکاردیت
د) اپىاسکلریت
بیمار دچار آرتریت روماتوئید است. آرتریت روماتوئید = سینوویت متقارن مفاصل کوچک که با گرمى و تورم مفاصل (به همراه هیپرتروفى سینوویال)، خشکى صبحگاهى و خستگى مشخص مىشود. در چشم RA بطور شایع با کراتوکنژنکتیویت سیکا و سندرم شوگرن و با شیوع کمتر با اسکلریت و اپىاسکلریت همراهى دارد. در RAدرگیرى ریه بصورت بیمارى بینابینى است و مىتواند پلوروپریکاردیت هم ایجاد کند و سبب افوزیون پلورا و پریکارد شود. (گزینه الف)
۹. خانم ۴۰ ساله با سابقه درد و تورم انگشتان دست و پا از ۹ ماه قبل که همراه با خشکى صبحگاهى حدود یک ساعت بوده، مراجعه نموده است. در معاینه، تورم و تندرنس قرینه مچ دستها و مفاصل متاکارپوفالانژیال هر دو دست دارد. آزمایشات نشاندهنده شمارش گلبولى نرمال، ESR=65mm/h است و در گرافى، شواهد اروزیون در مفاصل مبتلا و استئوپنى در اطراف این مفاصل وجود دارد. احتمال مثبت شدن کدامیک از آنتىبادىهاى زیر در این بیمار بیشتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) Anti-CCP
ب) Anti-dsDNA
ج) Anti-Isomerase
د) Anti-SSB
بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید است. آرتریت روماتوئید بصورت پلىآرتریت قرینهاى آغاز مىشود که ابتدا مفاصل کوچک دستها، مچ دستها و پاها را گرفتار مىکند و بعد پیشرفت کرده، سینوویوم مفاصل شانه، آرنج، هیپ و مچ پاها را درگیر مىسازد. آزمون مربوط به وجود آنتىبادى ضد Citrullinated Containing Cyclic Protein (یا آنتى CCP) براى تشخیص RA بسیار اختصاصى عمل مىکند: آنتىبادىهاى Anti-CCP از RFاختصاصىتر هستند (بیش از ۹۵%) و حساسیت آنها مشابه با RF است (۶۸ تا ۸۰%). این آنتىبادى ممکن است سالها پیش از ایجاد RAبالینى (و پیش از ایجاد RF) مثبت شوند. همچنین به نظر مىرسد که وجود این آنتىبادىها با بیمارى شدیدترى همراه باشد (شواهد تخریب مفصل در رادیوگرافى، پیشآگهى نامطلوب). به سبب آن که Anti-CCPاختصاصىتر است، مىتوان از آن براى افتراق RA از دیگر شرایط RF+(سندرم شوگرن، عفونتها و هپاتیت) استفاده کرد. (گزینه الف)
۱۰ـ خانمى ۳۰ ساله با درد و تورم انگشتان دست و پا از ۸ هفته قبل که همراه با خشکى صبحگاهى حدود نیم ساعت بوده مراجعه نموده است. در معاینه نکته خاصى غیر از تورم و دردناکى قرینه مچ و انگشتان دستها نداشته و آزمایشات نشان دهنده شمارش گلبولى نرمال، سرعت رسوب خون ۳۵ میلىمتر در ساعت اول و فاکتور روماتوئید و آنتى نوکلئار آنتىبادى منفى است. کدامیک از تشخیصهاى افتراقى زیر بیشتر مطرح مىشود؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) آرتریت روماتوئید
ب) آرتریت پسوریاتیک
ج) استئوآرتریت اروزیو
د) بیمارى کلسیم پیروفسفات
بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید است. در RA، سینوویوم (که در حالت طبیعى از چند لایه سلولى تشکیل شده است)، قابل لمس مىگردد (سینوویت). خشکى صبحگاهى (که معمولاً بیش از ۱ ساعت به طول مىانجامد)، تظاهر کلاسیک RA به شمار مىرود. بدون درمان در برخى از بیماران آرتریت روماتوئید پیشرفت مىکند و سبب تخریب مفصل و دفرمیتى مىشود. تشخیص آرتریت روماتوئید بالینى است و بر اساس شرححال و معاینه بالینى انجام مىشود. علایم کلاسیک بیمارى شامل خشکى صبحگاهى به همراه سینوویت متقارن مفاصل کوچک هستند. به کمک هیچ آزمون تشخیصى نمىتوان با قاطعیت بیمارى را تشخیص داد. فاکتور روماتوئید، آنتىبادى (معمولاً IgM و گاه IgG و دیگر آنتىبادىها) ضد بخش Fc از IgGاست و در ۷۰ تا ۸۰% بیماران مبتلا به RA وجود دارد (و در این تست منفى است). بنابراین از نظر بالینى در این بیمار تشخیص آرتریت روماتوئید مطرح است و مىتوان درمان را آغاز کرد. تجویز داروهاى ضد روماتیسمى تغییر دهنده بیمارى یا DMARDs در ابتداى سیر آرتریت روماتوئید (در مقایسه با تجویز این داروها با تأخیر) پیشرفت بیمارى را آهسته مىکند و با استفاده از DMARDs باید التهاب بیمارى در اسرع وقت و تا جاى ممکن بطور کامل کنترل شود. DMARDs معمولى و DMARDsب یولوژیک مانع پیشرفت بیمارى و ناتوانى مىشوند. ۱ تا ۶ ماه طول مىکشد تا DMARDs اثر بگذارند. به همین دلیل از NSAIDs (که بر روى سیر بیمارى اثر نمىگذارند) براى درمان علامتى بیمارى در ابتداى روند آن استفاده مىشود. متوترکسات اولین داروى DMARDs است که در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید متوسط تا شدید تجویز مىشود، زیرا تأثیر ثابت شدهاى دارد و عوارض آن مشخص است. مىتوان این دارو را هفتهاى یک بار بصورت خوراکى یا تزریقى تجویز کرد. بعد از شکست متوترکسات انتخاب DMARDs بعدى بر اساس تمایل پزشک و بیمار انجام مىشود. در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید خفیف، مىتوان از هیدروکسى کلروکین یا سولفاسالازین یا هر دو دارو به عنوان درمان خط اول استفاده کرد. (گزینه الف)
۱۱ـ خانم ۶۸ ساله، مورد آرتریت روماتوئید از ۱۵ سال پیش که با اسپلنومگالى و زخم ساق پا در بخش بسترى مىباشد. کدامیک از موارد زیر در همراهى علائم ایشان ممکن است دیده شود؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) لکوپنى
ب) سر درد
ج) حساسیت به نور
د) هپاتومگالى
سندرم فلتى با اسپلنومگالى، لوکوپنى و عفونتهاى راجعه ریوى مشخص مىشود. این سندرم عارضه نادر RAاست و اغلب با واسکولیت و زخمهاى پا همراه مىباشد. (گزینه الف)
۱۲ـ بیمار آقاى ۶۰ ساله با سابقه ۲۰ ساله آرتریت روماتوئید با علائم پارستزى اندام تحتانى همراه با زخم ۲ سانتىمترى مالئول خارجى پاى چپ مراجعه نموده است. ندول زیر جلدى در آرنجها و پتشى و پورپورا روى هر دو ساق پا دارد. در بررسى نوار عصب و عضله مونونوریت مولتىپلکس دارد. diff=NL, ESR=80 CBC و سطح کمپلمانهاى سرم پایین است. محتملترین تشخیص کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) کرایوگلوبولینمى ثانویه
ب) اضافه شدن لوپوس
ج) روماتوئید واسکولیتیس
د) سندروم فلتى
بیمار دچار واسکولیت روماتوئید شده است. واسکولیت روماتوئید با موارد زیر مشخص مىشود:
۱ـ ضایعات پوستى (زخمها و نکروز پوستى)؛
۲ـ منونوریت مولتیپلکس. (گزینه ج)
۱۳ـ خانم ۶۰ ساله با سابقه ۲۰ ساله سندرم شوگرن به علت ضایعات پوستى پورپوریک و بىاشتهایى، کاهش وزن و تب متناوب مراجعه نموده است. در معاینه بر روى اندامهاى تحتانى پورپوراى برجسته وجود دارد و چند لنف نود با ابعاد ۲× ۱.۵سانتىمتر در ناحیه ساب مندیبولار دارد. کدام اقدام زیر در وى مناسبتر است؟
الف) شروع هیدروکسى کلروکین
ب) شروع آنتىبیوتیک
ج) بیوپسى از ضایعات پوستى
د) بیوپسى از غدد لنفاوى
بیماران مبتلا به سندرم شوگرن مستعد ابتلا به لنفوم (عمدتا لنفوم سلول B) هستند. از جمله عوامل خطرساز براى ایجاد لنفوم در این بیماران مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ واسکولیت پوستى؛
۲ـ نوروپاتى محیطى؛
۳ـ وجود فاکتور روماتوئید؛
۴ـ کرایوگلوبولینمى؛
۵ـ کاهش سطح کمپلمان.
بنابراین در بیماران مبتلا به سندرم شوگرن در صورت ایجاد توده جدید به همراه علایم Constitutional یا بزرگى پایدار عقدههاى لنفاوى باید به فکر بدخیمى بود.در این تست پورپوراى برجسته مىتواند نشاندهنده واسکولیت پوستى باشد (گزینه د)
۱۴ـ آقاى ۲۵ ساله با درد و خشکى شدید صبحگاهى کمر و ستون فقرات مراجعه کرده است. در معاینه حرکات کمر و گردن محدود است. در رادیوگرافى ساکروایلیت دو طرفه مشاهده مىشود. تجویز کدام دارو مناسبتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۴)
الف) هیدروکسى کلروکین
ب) پردنیزولون
ج) متوترکسات
د) ایندومتاسین
تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان است. هیچ نوع درمان قطعى براى اسپوندیلوآرتروپاتىها کشف نشده است، اما مىتوان بسیارى از تظاهرات بیمارى را بطور مؤثر درمان نمود. درمان شامل موارد زیر است:
۱ـ آموزش بیمار؛
۲ـ فیزیوتراپى: به کمک فیزیوتراپى مىتوان امتداد استخوانها را در وضعیت مناسب حفظ کرد، دفرمیتىها را کاهش داد و عملکرد بیمار را به حداکثر رساند.
۳ـ جراحى (ارتوپدى): اعمال جراحى خاص براى تصحیح دفرمیتىها یا ناپایدارىهاى ستون مهرهها مىتوانند تأثیرى زیادى داشته باشند.
۴ـ درمان ساکروایلئیت و اسپوندیلیت:
ـ NSAIDs (مثل ایندومتاسین در این تست) مىتوانند بطور مؤثرى درد و خشکى ستون مهرهها را از میان ببرند و بسیارى از بیماران براى سالها بطور مداوم از این داروها استفاده مىکنند.
ـ به نظر نمىرسد که استروئیدهاى سیستمیک سودى براى بیماران مبتلا به اسپوندیلوآرتروپاتى داشته باشند و معمولاً از تجویز این داروها خوددارى مىشود.
ـ با تزریق گلوکوکورتیکوئیدها به داخل مفاصل ساکروایلیاک و سایر مفاصل مىتوان بطور موقت علایم بیمار را برطرف کرد.
ـ تأثیر داروهاى مهار کننده سیستم ایمنى قدیمىتر در درمان تظاهرات محورى اسپوندیلوآرتروپاتىها ثابت نشده است.
ـ مهار کنندههاى TNF (اینفلیکسیماب، اتانرسپت، آدالیموماب) درمان اسپوندیلوآرتروپاتىها را تغییر دادهاند. تأثیر این داروها بخوبى ثابت شده است و امروزه در بیمارانى که بطور کامل یا رضایتبخش به NSAIDs یا فیزیوتراپى پاسخ نمىدهند، درمان انتخابى هستند. این داروها بطور قابل توجهى از شدت درد مىکاهند، عملکرد و کیفیت زندگى بیمار را بهبود مىبخشند و از پیشرفت آهسته بیمارى و تخریب ساختمانى ناشى از آن جلوگیرى یا آن را آهسته مىکنند. (گزینه د)
۱۵ـ بیمار مرد ۳۷ سالهاى است که با شکایت درد قدام قفسه سینه مراجعه نموده است. همچنین درد لگن دارد که به طور متناوب گاه در سمت چپ و گاه در سمت راست است. مشکل بیمار از ۲ سال قبل شروع شده است و خشکى صبحگاهى بیش از یک ساعت دارد. در گرافى لگن اسکلروز در مفاصل ساکروایلیاک دارد. محتملترین علت درد قفسه سینه بیمار چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) Syndesmophytes
ب) Muscle Spasm
ج) Enthesitis
د) Esophageal Spasm
تشخیص نوعى اسپوندیلوآرتروپاتى سرونگاتیو است و علت درد قفسه بیمار هم انتزیت مىباشد. تظاهرات بالینى اصلى که در تمامى انواع اسپوندیلوآرتروپاتىها مشترک هستند، درد التهابى ستون مهرهها و بیمارى التهابى نامتقارن مفاصل و تاندونهاى اندام تحتانى مىباشند. معمولاً اولین نشانه رادیوگرافیک اسپوندیلوآرتروپاتىها ساکروایلئیت است. این درگیرى با اسکلروز و اروزیون مفاصل ساکروایلیاک و در نهایت اتصال استخوانى در مفاصل ساکروایلیاک مشخص مىشود. تظاهرات بالینى اصلى اسپوندیلوآرتریوپاتىها به شرح زیر هستند:
۱ـ التهاب مفاصل ساکروایلیاک: ساکروایلئیت؛
۲ـ التهاب ستون مهرهها: اسپوندیلیت؛
۳ـ التهاب محل اتصال تاندونها: انتزیت؛
۴ـ التهاب کل انگشتان: داکتیلیت.
یادتان باشد که در اسپوندیلوآرتروپاتىها، ندولهاى روماتوئید وجود ندارند و RF و ANA مثبت نیستند. (گزینه ج)
۱۶ـ آقاى ۴۰ ساله مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان از ۶ سال قبل، که تحت درمان با ایندومتاسین ۱۵۰ میلىگرم روزانه بوده است، از ۲ ماه قبل دچار آرتریت مچ پاى راست و زانوى چپ مىشود. کدام دارو علاوه بر ایندومتاسین توصیه مىشود؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) پردنیزولون
ب) سولفاسالازین
ج) ناپروکسن
د) آزاتیوپرین
در اسپوندیلوآرتروپاتىها، آرتریت محیطى بصورت نوعى الیگوآرتریت محیطى اپىزودیک و نامتقارن، عمدتا در اندامهاى تحتانى روى مىدهد. این نوع آرتریت مىتواند پیشرفت کند و مزمن و ناتوان کننده شود. آرتریت محیطى با تجویز سولفاسالازین و متوترکسات بهبود مىیابد. (گزینه ب)
۱۷ـ خانم ۲۵ ساله مبتلا به بیمارى لوپوس سیستمیک که تحت درمان هیدروکسى کلروکین مىباشد، جهت پیگیرى مراجعه کرده است. از ۲ هفته قبل خستگى و درد مفاصل دستها را ذکر مىکند. در معاینه تب ندارد، آلوپسى منتشر، مالار راش و پلىآرتریت دستها (PIPها) دیده مىشود. آزمایشات به قرار زیر است:
WBC: 3000, Hb: 11.5, Plt: 140,000,
CRP: 5, ESR: 60,
U/A: pr+++, RBC: 8-10
در قدم بعدى کدام آزمایش را درخواست مىکنید؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) ANA
ب) Anti dsDNA
ج) Anti smith
د) Anti Ro/SSA, Anti La/SSB
نفریت از جمله علل اصلى موربیدیته و مرگ و میر در بیماران مبتلا به لوپوس است و مىتواند با هماچورى و یا پروتئینورى خود را نشان بدهد. برخى از آنتىبادىها با تظاهرات بالینى خاص بیمارى همراه هستند: به عنوان مثال، بین آنتىبادى ضد dsDNA و نفریت لوپوسى ارتباط وجود دارد. با توجه به وجود پروتئینورى و هماچورى در بیمار به نظر مىرسد که بیمار دچار نفریت لوپوسى فعال است و در بین اتوآنتىبادىهاى ذکر شده در پاسخ سؤال آنتىبادى ضد dsDNA بیشترین ارتباط را با نفریت لوپوسى دارد. (گزینه ب)
۱۸ـ خانم ۲۵ ساله بعلت ضعف و خستگى و آرترالژى مراجعه کرده است. در معاینه علائم حیاتى طبیعى است. ریزش مو و راش روى گونهها بدون درگیرى چین نازولابیال دیده مىشود. زخم دهانى بدون درد در کام دیده مىشود. آرتریت مفاصل PIP و MCP دارد. در پیگیرى این بیمار همه اقدامات زیر ضرورى است، بجز؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) اکوکاردیوگرافى – EKG
ب) کامل ادرار – کراتینین
ج) ESR-CBC-Plt
د) رادیوگرافى از مفاصل ساکروایلیاک
براى بیمار تشخیص SLE مطرح مىشود: به راش مالار بدون درگیرى چینهاى نازولابیال + زخم دهانى بدون درد + آرتریت توجه کنید. گزینهها را بررسى مىکنیم:
گزینه الف: بیش از ۶۰% از بیماران مبتلا به لوپوس در سیر بیمارى خود دچار پریکاردیت و پلوریت مىشوند. در این بیماران افوزیون پریکارد یا پلورال اگزوداتیو هستند. در اکوکاردیوگرافى و اتوپسى بیماران مبتلا به لوپوس افزایش ضخامت دریچهها و اندوکاردیت غیر عفونى لیبمن ساکس شایع است. بنابراین بررسى قلبى در بیماران مبتلا به لوپوس لازم است.
گزینه ب: نفریت از جمله علل اصلى موربیدیته و مرگ و میر در بیماران مبتلا به لوپوس است و مىتواند با هماچورى و یا پروتئینورى خود را نشان بدهد. بنابراین بررسى کلیوى در بیماران مبتلا به لوپوس ضرورى است.
گزینه ج: از جمله تظاهرات هماتولوژیک SLE مىتوان به لوکوپنى (لنفوپنى)، آنمى و ترومبوسیتوپنى اشاره کرد. آنمى از همولیز یا بیمارى مزمن ناشى مىشود. در ۳۳% از بیماران مبتلا به SLE آنتىبادىهاى ضد فسفولیپید وجود دارند. بنابراین بررسى خونى در بیماران مبتلا به لوپوس لازم است.
گزینه د: رادیوگرافى از مفصل ساکروایلیاک مربوط به تشخیص اسپوندیلوآرتروپاتىهاى سرونگاتیو مىشود، نه لوپوس! (گزینه د)
۱۹ـ خانم ۲۸ سالهاى مبتلا به لوپوس در ماه ششم باردارى مراجعه کرده است. بیمارى کاملاً تحت کنترل است و بیمار روزانه یک عدد قرص هیدروکسى کلروکین دریافت مىکند. وجود کدامیک از آنتىبادىهاى زیر احتمال لوپوس نوزاد را در فرزند این بیمار بالا مىبرد؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) Anti DNA
ب) Anti Ro
ج) Anti cardiolipin
د) Anti SM
لوپوس نوزادى نوعى اختلال نادر است که در نتیجه عبور آنتىبادىهاى SSA/Ro و یا SSB/La مادر از جفت ایجاد مىشود. از جمله تظاهرات این بیمارى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ تظاهرات قلبى: در مادرانى که داراى اتوآنتىبادىهاى فوق مىباشند، خطر آن که کودک دچار بلوک مادرزادى قلب گردد، ۲% تخمین زده مىشود. بنابراین باید بین از هفته ۱۶ حاملگى مونیتورینگ به کمک ارزیابى ضربان قلب جنین و اکوکاردیوگرافى انجام شود. درمان با کورتیکواستروئید فلوئورینه (دگزامتازون یا بتامتازون) مىتواند مؤثر واقع شود. با این حال تعداد قابل توجهى از کودکان مبتلا به بلوک مادرزادى قلب زنده نمىمانند (۳۰%) و یا دچار موربیدیته مىشوند و بیش از ۶۰% نیاز به ضربانساز پیدا مىکنند.
۲ـ سایر تظاهرات: از جمله تظاهرات شایعتر لوپوس نوزادى مىتوان به راشهاى پوستى، سیتوپنى و هپاتواسپلنومگالى اشاره کرد که همگى در مدت ۶ تا ۸ ماه (بعد از پاک شدن اتوآنتىبادىهاى مادر از جریان خون کودک) ناپدید مىشوند. (گزینه ب)
۲۰. خانم ۳۰ ساله با سابقه SLE از ۳ سال قبل، تمایل به باردار شدن دارد. وى تاکنون باردارى نشده است. از ۶ ماه قبل، علایم بالینى و آزمایشگاهى وى طبیعى است. براى غربالگرى باردارى پرخطر، کدامیک از بررسىهاى سرولوژیک زیر مهمتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) Anti-Sm
ب) FANA
ج) Anti-RO
د) Anti-U1-RNP
در زنان حامله مبتلا به لوپوس احتمال از دست رفتن حاملگى (سقط و مرگ جنین) و زایمان زودرس (پارگى زودرس پردهها، پرهاکلامپسى و IUGR) بیشتر است. فعال بودن لوپوس پیش از لقاح (بویژه نفریت، هیپرتانسیون و سندرم آنتىبادى ضد فسفولیپید) از جمله عوامل خطرساز آشکار براى ایجاد عوارض حاملگى هستند. همچنین خود حاملگى سبب مىشود که خطر عود بیمارى افزایش یابد، بویژه اگر بیمارى (مخصوصا نفریت) قبل از لقاح فعال باشد. با غربالگرى و برنامهریزى مناسب پرهناتال، زن مبتلا به لوپوس مىتواند حاملگى موفقیتآمیزى داشته باشد. مونیتورینگ آنتىبادىهاى SSA/Ro و SSB/La و آنتىبادىهاى آنتىفسفولیپید و آنتىکاردیولیپین پیش از باردارى ضرورى است. بهترین حالت آن است که ۶ ماه پیش از باردارى برنامهریزى شده، بیمارى از نظر بالینى خاموش باشد. باید به داروهاى مصرفى مادر نیز توجه داشت، زیرا بیشتر سرکوب کنندههاى ایمنى (متوترکسات، میکوفنولات موفتیل و سیکلوفسفامید) تراتوژن هستند. (گزینه ج)
۲۱ـ خانم ۳۵ ساله مبتلا به سندرم آنتىفسفولیپید، در پى جراحى و بسترى به مدت یک هفته دچار DVT شده است. بیمار تحت درمان هپارین و وارفارین قرار گرفته است. تجویز وارفارین تا چه زمانى ادامه مىیابد؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) سه ماه
ب) شش ماه
ج) دو سال
د) مادام العمر
در سندرم آنتىفسفولیپید در بیمارى مبتلا به ترومبوز عروقى باید به منظور پیشگیرى، از داروهاى ضد انعقادى بطور نامحدود استفاده کرد. در این زمینه وارفارین داروى انتخابى است و INRهدف بین ۲ تا ۳ است. INR بالاتر (۳ تا ۴) مؤثرتر واقع نمىشود و با خونریزى همراه است. هپارین (Unfractioned و LMW) نیز در APSمؤثر واقع مىشود و از آن در موارد زیر استفاده مىشود:
۱ـ ایجاد ترومبوز عروقى با وجود درمان با وارفارین؛
۲ـ بیمارانى که قصد حامله شدن را دارند. (گزینه د)
۲۲ـ خانم ۴۵ ساله با سابقه اسکلرودرمى در فصل زمستان به دلیل تشدید درد و تغییر رنگ انگشتان و بروز زخم انگشتان در نوک انگشتان دوم و سوم دست راست مراجعه کرده است. در معاینه BP:110/70mm Hg و PR:100/min مىباشد. تجویز همه داروهاى زیر براى کنترل مشکل اخیر بیمار مناسب است، بجز؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۴)
الف) نیفدیپین
ب) پروپرانولول
ج) لوزارتان
د) سیلدنافیل
از کلسیمبلوکرها از مدتها قبل بطور گسترده براى درمان پدیده رینود استفاده شده است، در کل این داروها بخوبى توسط بیماران تحمل مىشوند. نیفدیپین طولانى اثر در بیش از نیمى از بیماران مؤثر واقع مىشود و داروهاى جدیدتر نظیر آملودیپین نیز بطور رایج تجویز مىشوند. لوزارتان (مهار کننده گیرنده آنژیوتانسین) مىتواند از شدت و دفعات حملات رینود بکاهد. تأثیر مهار کنندههاى ACE در درمان رینود ثابت نشده است. مهار کنندههاى فسفودىاستراز ۵ نیز سبب بهبود رینود مىشوند. در بیمارانى که دچار زخمهاى انگشتان مىشوند، (علاوه بر درمان رینود) ممکن است نیاز به درمان شدیدترى باشد:
۱ـ به نظر مىرسد که مهار کنندههاى فسفودىاستراز ۵ نظیر سیلدنافیل در این زمینه موثر باشد.
۲ـ همچنین نیتروگلیسرین موضعى (در دستها) نیز ممکن است داروى کمکى مناسبى باشد.
۳ـ در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که Bosentan مىتواند از پدیده رینود و ایجاد زخمهاى جدید در انگشتان بیماران مبتلا به SSc جلوگیرى کند، اما هنوز استفاده از آن توسط FDAتأئید نشده است.
۴ـ از تجویز ماهانه و داخل وریدى پروستاسیکلینها (در اروپا) براى درمان و پیشگیرى از ایجاد زخم در انگشتان استفاده شده است.
۵ـ از جمله مداخلات جراحى مىتوان به سمپاتکتومى انگشتان، شریانهاى رادیال و اولنار و ایجاد باىپس وریدى براى درمان انسداد شریانهاى رادیال یا اولنار اشاره کرد. (گزینه ب)
۲۳ـ در مورد Nephrogenic Fibrosing Dermatopathy در بیماران نارسایى مزمن کلیه کدامیک صحیح نمىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) بیمارى کبدى همزمان نارسایى کلیه نیز از عوامل خطر این بیمارى مىباشد.
ب) همودیالیز بلافاصله پس از گرفتن گادولینیوم گاهى میتواند موجب کاهش این عارضه گردد.
ج) در بیمار با GFR<30ml/min به هیچوجه نباید از گادولینیوم استفاده شود حتى اگر تصویربردارى جهت مدیریت درمان بیمار حیاتى باشد.
د) این بیمارى شبیه اسکلرودرمى مىباشد که در بیماران نارسایى کلیه که از گادولینیوم در MRI استفاه مىکنند بندرت ایجاد مىگردد.
درموپاتى نفروژنیک فیبروزان عارضهاى مختص بیماران مبتلا به CKD است که با سفتى پیشرونده بافت زیر جلدى، بویژه در بازوها و ساق پاها مشخص مىشوند. این عارضه شبیه به اسکلرومیکسادم است و بندرت در بیمارانى که مبتلا به CKD هستند و گادولینیوم (ماده حاجب براى MRI) دریافت مىکنند، دیده مىشود. امروزه توصیه مىشود که در بیمارانى که دچار CKD مرحله ۳ هستند (یعنى GFR بین ۳۰ تا ۵۹ دارند)، باید استفاده از گادولینیوم به حداقل برسد و در آنهایى که CKD مرحله ۴ و ۵ دارند (یعنى GFR آنها کمتر از ۳۰ است)، بجز در موارد ضرورى نباید از گادولینیوم استفاده شود. بیمارى همراه کبدى، عامل خطرساز براى ابتلا به درموپاتى نفروژنیک فیبروزان است. البته اگر تصویربردارى براى بیمار لازم باشد، نباید مانع انجام آن شد و در این موارد خارج کردن سریع گادولینیوم به کمک همودیالیز مدت کوتاهى بعد از MRI مىتواند احتمال این عارضه را کم کند. توجه داشته باشید که این تست بر اساس بخش بیمارى مزمن کلیه هاریسون طرح شده است؛ اما در در مبحث اسکلرودرمى آن را آوردهام، چون ارتباط بیشترى به این مبحث دارد. پاسخ تست را بر اساس هاریسون مىخوانید. (گزینه ج)
۲۴ـ خانم ۴۵ ساله، با سابقه اسکلرودرمى محدود از ۳ سال قبل، بدلیل تنگى نفس فعالیتى و طپش قلب مراجعه مىکند. معاینه ریه نرمال است و در سمع قلب صداى مربوط به دریچه پولمونر بلند بوده و سوفل مربوط به نارسائى دریچه ترىکوسپید شنیده مىشود. رادیوگرافى قفسه سینه عارضهاى را در پارانشیم ریهها نشان نمىدهد. روش انتخابى براى تشخیص مشکل فعلى این بیمار چیست؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) سىتىاسکن ریهها
ب) اسکن ونتیلاسیون و پرفیوژن ریهها
ج) کاتتریزاسیون سمت راست قلب
د) هولتر مونیتورینگ
بیمار مبتلا به هیپرتانسیون ریوى است. در ۱۵-۱۰% از بیماران مبتلا به اسکلرودرمى هیپرتانسیون شریانى ریه غیر مرتبط با ILD یا اختلال دیاستولى بطن چپ ایجاد مىشود. این عارضه در نوع محدود بیمارى شیوع بیشترى دارد. بیمارى با تنگىنفس سریعا پیشرونده (در مدت چندین ماه) خود را نشان مىدهد. در آزمونهاى عملکرد ریوى ظرفیت انتشار منواکسید کربن (DLco) در مقایسه با کاهش FVC بطور نامتناسبى کاهش دارد. غربالگرى به کمک اکوکاردیوگرافى انجام مىشود و تشخیص باید با کمک کاتتریزاسیون قلب راست تأئید گردد. توجه داشته باشید که اسکلرودرمى دو نوع اصلى درگیرى ریوى دارد: فیبروز ریوى که در نوع منتشر شایعتر است و در این تست با توجه به طبیعى بودن پارانشیم ریه در تصویربردارى مىشود آن را کنار گذاشت و هیپرتانسیون ریوى که در نوع محدود شایعتر است و جواب همین تست است. (گزینه ج)
۲۵ـ بیمار خانم ۴۰ ساله به علت احساس سفتى و تیرگى پوست دستها به شما مراجعه مىکند. مشکل وى طى ۶ ماه گذشته شروع شده است. در شرح حال سابقه رینود از ۱ سال قبل دارد. معاینه سفتى پوست دستها و بازوها، ساق پاها و رانها، تنه و صورت دیده مىشود. تلانژکتازى متعدد در صورت و کف دستها دارد. کدام مورد در این بیمار صحیح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) در این بیمار احتمال کریز رنال کمتر وجود دارد.
ب) احتمال درگیرى ریوى به شکل ILD بیشتر از افزایش فشار شریان ریه است.
ج) فریکشن راب تاندونى در این بیمار کمتر دیده مىشود.
د) به احتمال بیشترى آنتى بادى آنتى سانترومر در این بیمار مثبت است.
بیمار دچار اسکلروز سیستمیک از نوع منتشر است (زیرا پوست بازوها و رانها و تنه وى هم گرفتار شده است. در نوع محدود تنها درگیرى پوستى زیر آرنج و زانو است). در اسکلروز سیستمیک منتشر احتمال درگیرى ریوى به شکل ILD بیشتر از هیپرتانسیون ریوى است. همچنین در نوع منتشر احتمال کریز کلیوى بیشتر است. (گزینه ب)
۲۶ـ خانم ۲۶ ساله با سابقه رینود از ۴ سال قبل به دلیل تنگىنفس مراجعه کرده است. سفتى پوست انگشتان و دستها تا آرنج و پوست صورت دارد. در نواحى نوک انگشتان اولسر Pitting وجود دارد. در اکوکاردیوگرافى افزایش فشار خون ریوى گزارش شده است. عکس ریه طبیعى است. در آزمایشات ANA مثبت است. کدام بیمارى مطرح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) Morphea
ب) Scleredema
ج) Systemic Sclerosis
د) Scleromyxedema
بیمار مبتلا به اسکلروز سیستمیک است. اسکلروز سیستمیک (SSc) نوعى بیمارى بافت همبند است که با فیبروز پوست و احشاء مشخص مىشود. SSc را به دو نوع اصلى تقسیم مىکنند: نوع پوستى محدود (lcSSc) و نوع پوستى منتشر (dcSSc). این تقسیمبندى بر اساس شدت و وسعت درگیرى پوستى انجام مىشود.
۱ـ در نوع پوستى محدود، افزایش ضخامت پوست محدود به اندامها (در زیر آرنجها و زانوها) است.
۲ـ در بیماران مبتلا به نوع منتشر درگیرى انگشتان شبیه به نوع محدود است، اما بخش فوقانى بازوها، رانها یا تنه نیز در سیر بیمارى گرفتار مىشوند. بیشتر بیماران مبتلا به SSc پدیده رینود را تجربه مىکنند. پدیده رینود نوعى پاسخ سه مرحلهاى عروقى به تماس با سرما است که با رنگپریدگى، سیانوز و پرخونى واکنشى مشخص مىشود. ممکن است در برخى از بیماران پدیده رینود سالها پیش از بروز سایر تظاهرات بیمارى خود را نشان دهد. درگیرى شدید مىتواند سبب ایسکمى و از دست رفتن بافت نوک انگشتان (ایجاد اسکارهاى فرورفته در نوک انگشتان،) زخم و بندرت گانگرن شود. درگیرى ریوى مىتواند بصورت بیمارى بینابینى (بیشتر در نوع منتشر) یا هیپرتانسیون پولمونر (بیشتر در نوع محدود) ایجاد شود. دقت داشته باشید به نظر مىرسد که در این تست بیمار مبتلا به اسکلرودرماى محدود باشد (رینود، سفتى پوست تا زانو و آرنج و هیپرتانسیون ریوى). در اسکلرودرما آنتىسانترومر و یا آنتىتوپوایزومراز مثبت باشند که هر دو از نوع آنتىبادىهاى ضد هسته (ANA)هستند. (گزینه ج)
۲۷ـ خانم ۳۵ ساله مورد اسکلرودرمى به علت تنگى نفس، افزایش فشارخون ارجاع شده است. در بررسىهاى انجام شده، افزایش کراتینین سرم و آنمى همولیتیک تایید شده است. مناسبترین اقدام درمانى کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) پالس کورتیکواستروئید
ب) آمپول سیکلوفسفامید
ج) قرص پروپرانولول
د) قرص کاپتوپریل
بیمار دچار کریز کلیوى شده است. کریز کلیوى با شروع ناگهانى هیپرتانسیون تسریع شده به همراه افزایش سطح کراتینین، هماچورى میکروسکوپى و پروتئینورى مشخص مىشود. آنمى همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و ترومبوسیتوپنى هم شایع هستند. در گذشته کریز کلیوى از علل اصلى مرگ و میر بیماران مبتلا به SSc بود، اما امروزه مىتوان به کمک ACEIs آن را براحتى کنترل کرد. معمولاً کریز کلیوى در مراحل ابتدایى بیمارى منتشر ایجاد مىشود. در مرحله ابتدایى و فعال بیمارى منتشر، بیمار باید فشار خود را هفتگى کنترل نموده، در صورتى که فشار خون سیستولیک بیش از mmHg20 از حد پایه افزایش پیدا کرد، شرایط را گزارش کند. پردنیزون با دوز روزانه ۱۵ میلىگرم یا بیشتر با ایجاد کریز کلیوى همراه است. (گزینه د)
۲۸ـ خانم ۵۰ ساله به علت ناتوانى در بلند شدن از زمین و درد عضلانى، از حدود ۳ ماه قبل مراجعه نموده است. در معاینه قدرت عضلات پروگزیمال هر دو اندام تحتانى کاهش یافته است. عضلات قدرى بزرگ شدهاند و بازگشت رفلکسهاى وترى کُند است. در آزمایشات انجام شده CK بیست برابر میزان طبیعى گزارش مىشود. کدام بررسى ارجح مىباشد؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) ANA
ب) TSH
ج) Anti-Jo1 Ab
د) Muscle biopsy
در هر بیمارى که با شکایت جدید از ضعف عضلانى مراجعه کرده است، باید آزمونهاى تیروئیدى درخواست شود. بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم دچار درجاتى از ضعف عضلانى پروگزیمال هستند، اما ضعف عضلانى بندرت تظاهر اولیه هیپرتیروئیدیسم است. میوپاتى ناشى از هیپوتیروئیدیسم (مورد همین تست) با ضعف عضلانى پروگزیمال، میالژى، بزرگى عضلات و آهسته شدن رفلکسهاى تاندونى و افزایش قابل توجه (تا ۱۰۰ برابر) سطح CK همراه است. (گزینه ب)
۲۹ـ خانم ۵۰ ساله با شکایت ضعف در بلند شدن از زمین همراه با راش بر روى صورت و دستها از سه ماه قبل مراجعه کرده است. در آزمایشات CPK=4000 IU(<195) مىباشد. تمامى موارد زیر توصیه مىشود، بجز؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) چک Anti-CCP
ب) ماموگرافى
ج) شروع پردنیزولون
د) الکترومیوگرافى
بیمار مبتلا به درماتومیوزیت است. این بیمارى دو پیک سنى در کودکان و بزرگسالان دارد و با ضعف عضلانى متقارن پروگزیمال بدون درد و تظاهرات تىپیک پوستى مشخص مىشود. بخاطر داشته باشید که پلىمیوزیت و درماتومیوزیت مىتوانند با بدخیمى زمینهاى همراه باشند (که در درماتومیوزیت شایعتر است) و بویژه در بیمارانى که بیش از ۴۰ سال سن دارند، غربالگرى از نظر بدخیمى توصیه مىشود. اولین خط درمان در درماتومیوزیت و پلىمیوزیت پردنیزون است. (گزینه الف)
۳۰ـ مرد ۴۰ ساله به علت هموپتیزى و تنگى نفس حاد مراجعه کرده است. در گرافى سینه کدورت منتشر هر دو ریه دارد و در برونکوسکوپى، خون تازه در برونشهاى اصلى و شعب آنها مشاهده مىشود. او در چند ماه اخیر سینوزیت مقاوم داشته و پل بینى فرو رفته به نظر مىرسد. احتمال وجود آنتىبادى بر علیه کدام مورد زیر در بررسى سرم این فرد بیشتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) پروتئیناز ۳
ب) میلوپراکسیداز
ج) هسته سلولى
د) غشاى پایه
تشخیص گرانولوماتوز وگنر (یا بر اساس سسیل ۲۰۲۲ پلىآنژئیت گرانولوماتوز یا GPA) است (درگیرى ریه + سینوزیت + درگیرى بینى). گرانولوماتوز وگنر (WG) نوعى واسکولیت عروق کوچک تا متوسط است که تقریبا مىتواند تمامى اعضاى بدن را گرفتار کند، اما بیش از همه سینوسها و مجارى هوایى فوقانى، ریهها و کلیهها را گرفتار مىنماید. سینوزیت مزمن مقاوم، ایجاد کراست و زخم در بینى، اپیستاکسى و اتیت میانى از جمله تظاهرات شایع WG هستند. ممکن است به دنبال التهاب و تخریب غضروف بینى دفرمیتى «زینى شکل» ایجاد شود. در WGدرگیرى ریه بصورت ندولهاى ریوى، اغلب همراه با کاویته، ارتشاح یا خونریزى ظاهر مىشود. ممکن است گلومرولونفریت سریعا پیشرونده ایجاد شود. در WG پسودوتومور اربیت مشاهده مىشود که مىتواند عصب بینایى را تحت فشار قرار داده، یا سبب پروپتوز شود و بر روى عضلات خارجى چشم فشار وارد کند. علایم و نشانههاى عصبى، پوستى و عضلانى اسکلتى هم ایجاد مىشوند.
اغلب تشخیص WG باید به کمک بیوپسى بافتى تأئید شود. ANCA در نزدیک به ۹۰% از بیماران مبتلا به درگیرى کلیوى مثبت است، اما احتمال مثبت شدن آن در بیماران مبتلا به درگیرى محدود کمتر است. بیشتر بیماران مبتلا به WGداراى ANCA سیتوپلاسمى (C-ANCA)هستند که بر علیه پروتئیناز ۳ عمل مىکند. ANCA در نزدیک به ۹۰% از بیماران مبتلا به درگیرى کلیوى مثبت است، اما احتمال مثبت شدن آن در بیماران مبتلا به درگیرى محدود کمتر است. بیشتر بیماران مبتلا به WG داراى ANCA سیتوپلاسمى (C-ANCA)هستند که بر علیه پروتئیناز ۳ عمل مىکند. (گزینه الف)
۳۱. خانم ۶۰ ساله، به علت سردرد و تارى دید ارجاع شده است. در طى سه ماه گذشته دچار ضعف و دردهاى مفصلى بوده است. هنگام غذا خوردن، دچار خستگى و درد در ناحیه فک تحتانى مىشود. در آزمایشات: Hb=10.1g/dL، ESR=100mm/h و نمونه CSF طبیعى است. MRI مغز طبیعى گزارش شده است. محتملترین تشخیص کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) Giant Cell Arteritis
ب) Polyarteritis Nodosa
ج) Microscopic Polyangiitis
د) Takayasu Arteritis
بیمار مبتلا به آتریت تمپورال است. آرتریت سلول ژئانت (GCA) یا آرتریت تمپورال نوعى واسکولیت عروق بزرگ است و شایعترین نوع واسکولیت سیستمیک در بزرگسالان به شمار مىرود. بیماران مبتلا به GCA از سردرد جدید و مداوم، Jaw Claudication، اختلالات بینایى (آموروزیس فوگاکس، دیپلوپى)، خستگى و آرترالژى شکایت دارند. معمولاً بیمار بیش از ۵۰ سال سن دارد و در لمس شریان تمپورال وى ضخیم یا حساس است و ESR او بیش از ۵۰ مىباشد. در ۱۵-۱۰% از بیماران به سبب نوروپاتى ایسکمیک و قدامى اپتیک، نابینایى ایجاد مىشود. ممکن است نابینایى در شروع بیمارى روى بدهد. پلىمیالژى روماتیکا با درد و سفتى عضلات گردن، کمربند شانهاى و کمربند هیپ با شروع تحت حاد مشخص مىشود و در ۴۰% از بیماران مبتلا به GCA دیده مىشود. تشخیص GCAبا بیوپسى از شریان تمپورال سطحى تأئید مىشود. بیمارى با Skip Lesions همراه است، باید بیوپسى طول کافى (۲ تا ۳ سانتىمتر) داشته باشد. گلوکوکورتیکوئیدها اساس درمان GCA هستند. اگر CGA بشدت محتمل بوده و یا اختلال بینایى وجود داشته باشد، براى پیشگیرى از نابینایى باید درمان بسرعت و در مدت ۲۴ ساعت شروع شود. گلوکوکورتیکوئیدها اساس درمان GCA هستند. اگر GCA بشدت محتمل است و یا اختلال بینایى وجود دارد، براى پیشگیرى از نابینایى باید درمان بسرعت و در مدت ۲۴ ساعت شروع شود. در بیشتر بیماران لازم مىشود درمان با گلوکوکورتیکوئیدها براى ۱ تا ۲ سال ادامه یابد (ممکن است در بیمارانى که دچار علایم PMR هستند، نیاز به درمان طولانىترى باشد). اگر بیمار به دنبال کم کردن تدریجى دوز گلوکوکورتیکوئید دچار عود شود، مىتوان از دیگر داروهاى سرکوب کننده ایمنى (متوترکسات) استفاده کرد. آسپیرین با دوز کم درمان کمکى مهمى براى جلوگیرى از رویدادهاى ایسکمیک داخل جمجمه است. (گزینه الف)
۳۲ـ آقاى ۴۰ سالهاى با شکایت درد شکم از یک ماه قبل به درمانگاه مراجعه مىکند. درد وى بیشتر بعد از غذا خوردن بوده است. در شرح حال گزگز اندام تحتانى را ذکر مىکند. در بررسىهاى پاراکلینیک:
WBC=10000/mm3
Hb=10 gr/dl
MCV=85fL
ESR=80 mm/h
Plt=200,000/mm3
BUN=20 Cr=1.3 mg/dl AST=60 (<40)
ALT=80 (<40)
ANA:Negative ANCA (P,C):Negative
HBsAg:Positive
EMG/NCV: Mononeuritis Multiplex
کدام اقدام تشخیصى ارجح است؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) الکتروفورز پروتئین سرم
ب) آسپیراسیون مغز استخوان
ج) سى تى آنژیوگرافى شکم
د) سونوگرافى داپلر آئورت
به ترکیب آنمى نرموسیتیک (ناشى از بیمارى التهابى مزمن) + بالا بودن ESR + مثبت بودن HBsAg + منونوریت مولتىپلکس توجه کنید. بیمار دچار نوعى واسکولیت است و با توجه به موارد فوق محتملترین تشخیص PAN است. با هم PAN را کاملتر از سؤالهاى قبل مرور مىکنیم: پلىآرتریت ندوزا (PAN) نوعى واسکولیت عروق متوسط است که با ایجاد آنوریسم و تنگى در شریانهاى عضلانى (اغلب در محل شاخه شدن) مشخص مىشود. PANمىتواند نوعى واسکولیت اولیه باشد و یا ثانویه به عفونتهاى ویروسى بویژه هپاتیت B و C یا عفونت HIV ایجاد شود. PANمىتواند تمامى اعضاء را گرفتار کند، اما دستگاه گوارش، کلیهها و سیستم عصبى شایعترین محلهاى درگیرى هستند.
۱ـ آنوریسمها یا تنگىهاى مزانتریک سبب ایسکمى روده شده، درد شکم یا آنژین رودهاى (درد بعد از غذا خوردن) را ایجاد مىکنند (درست مورد همین تست).
۲ـ برخلاف آنچه در واسکولیتهاى عروق کوچک دیده مىشود، در PANدرگیرى کلیوى بصورت گلومرولونفریت روى نمىدهد، بلکه شریانهاى کلیوى دچار آنوریسم و یا تنگى مىشوند.
۳ـ درگیرى عصبى مىتواند بصورت منونوریت مولتىپلکس ظاهر شود (مورد همین تست).
۴ـ در PANهمانند دیگر واسکولیتها علایم Constitutional وجود دارند. همچنین آنمى و هیپرتانسیون نیز شایع مىباشند.
در شرایط بالینى مناسب تشخیص PAN بر اساس یافتههاى آنژیوگرافى و بیوپسى گذاشته مىشود. در PAN آنتیبادی ضد سیتوپلاسم نوتروفیل منفى است. توصیه مىشود ارزیابى از نظر هپاتیت B و C و عفونت HIV انجام شود. (گزینه ج)
۳۳ـ پسر ۱۷ سالهاى با آرتریت زانوها و درد شکم و هماتوشزى حین دفع مدفوع و ضایعات پتشى و پورپوراى قابل لمس در اندامهاى تحتانى مراجعه کرده است. در آزمایش ادرار نیز هماچورى و پروتئینورى دارد. براى تشخیص قطعى بیمارى ایشان، مناسبترین اقدام بعدى کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) کولونوسکوپى و بیوپسى روده
ب) بیوپسى از ضایعات پوست
ج) سى تى آنژیوگرافى عروق شکم
د) انجام تست PANCA-CANCA
تشخیص هنوخ شوئن لاین پورپورا است. هنوخ شوئن لاین پورپورا (HSP) نوعى واسکولیت عروق کوچک است که عمدتا کودکان کم سن و سال را گرفتار مىکند. HSP با موارد زیر خود را نشان مىدهد:
۱ـ پورپوراى قابل لمس: در اندام تحتانى روى مىدهد.
۲ـ آرتریت: مفاصل بزرگ را گرفتار مىکند.
۳ـ درد شکم: ممکن است تظاهرات گوارشى تا ۲ هفته قبل از پورپورا ایجاد شوند.
۴ـ درگیرى کلیوى: شایعترین تظاهر کلیوى هماچورى میکروسکوپى با یا بدون پروتئینورى است.
تشخیص اغلب بر اساس یافتههاى بالینى و آزمایشگاهى داده مىشود. البته نمونهبردارى از پوست یا کلیه که رسوب IgA را نشان مىدهد مىتواند به تأئید تشخیص کمک کند. (گزینه ب)
۳۴ـ مرد ۶۵ ساله با قد ۱۷۰ سانتىمتر، وزن ۱۰۵ کیلوگرم، سابقه دیابت طولانى مدت و فشار خون بالا، در طى سال گذشته حملات متناوب آرتریت را در هر دو پا به ویژه قاعده شست انگشتان پا تجربه کرده است. در بررسى سرم، کراتىنین ۳ میلىگرم در دسىلیتر و اسید اوریک ۱۰ میلىگرم در دسىلیتر است. براى کاهش اسید اوریک سرم تجویز کدام دارو ارجح است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) Allopurinol
ب) Probenecid
ج) Uricase
د) Colchinine
در این تست با توجه به حملات مکرر آرتریت حاد نقرسى بیمار نیاز به داروهاى پائین آورنده اسید اوریک دارد. آلوپورینول خط اول و شایعترین داروى پائین آورنده اورات است. بیمار دچار حمله حاد نقرسى شده است و باید درمان حاد انجام شود.
در نقرس، اندیکاسیونهاى تجویز داروهاى پائین آورنده اورات بشرح زیر هستند:
۱ـ دو یا تعداد بیشترى حمله آرتریت حاد نقرسى در یک سال؛
۲ـ نفرولیتیاز مکرر؛
۳ـ وجود توفوس یا آرتریت نقرسى مزمن.
داروهاى پائین آورنده اورات را به سه دسته اصلى تقسیم مىکنند:
۱ـ داروهاى اوریکواستاتیک: آلوپورینول و فبوکسوستات؛
۲ـ داروهاى اوریکوزوریک: پروبنسید؛
۳ـ داروهاى اوریکولیتیک: پگلوتیکاز.
آلوپورینول خط اول و شایعترین داروى پائین آورنده اورات است. (گزینه الف)
۳۵ـ مرد ۶۵ سالهاى با درد مزمن زانوها بویژه بدنبال بالا رفتن از پله، به علت تشدید درد زانوى راست از حدود ده روز قبل مراجعه کرده است. در معاینه زانوى چپ کریپیتاسیون دارد. زانوى راست گرم است و افیوژن متوسط دارد. در آزمایشات شمارش سلولهاى خونى، کراتینین و اسید اوریک سرم در حدود طبیعى است. کدام تشخیص زیر براى وى محتملتر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۶)
الف) آرتریت سپتیک
ب) آرتریت ناشى از پیروفسفات کلسیم
ج) آرتریت نقرسى
د) آرتریت واکنشى
تشخیص آرتریت ناشى از رسوب پیروفسفات کلسیم است. تشخیص رسوب CPPD (نقرس کاذب) با مشاهده کریستالهاى داخل سلولى لوزى شکل (Rhomboid-Shaped) و Birefrigent مثبت (ضعیف) در مایع سینوویال داده مىشود. ممکن است کریستالها کوچک و شکسته شده باشند؛ پیدا کردن این کریستالها در مایع مفصلى در مقایسه با کریستالهاى اورات دشوارتر است. رسوب CPPD یا کلسیم پیروفسفات دهیدرات نوعى اختلال بالینى هتروژن است که با وجود کریستالهاى داخل مفصلى مشخص مىشود. این کریستالها عمدتا در غضروف رسوب مىکنند. بیمارى افراد مسن را درگیر مىکند و تا ۵۰% از افرادى که بیش از ۸۵ سال سن دارند، شواهد رادیوگرافیک رسوب CPPD را در غضروفها نشان مىدهند (کندروکلسینوز) اما اغلب بدون علامت هستند. از جمله شایعترین مفاصل گرفتار مىتوان به منیسک زانو و غضروف سه گوش مچ دست اشاره کرد. سیر بالینى رسوب CPPD مىتواند بدون علامت، حاد، تحت حاد یا مزمن باشد. شایعترین تظاهر بالینى بیمارى ایجاد نوعى استئوآرتریت است (که استئوآرتریت کاذب نامیده مىشود) و مفاصلى را گرفتار مىکند که در حالت معمول توسط استئوآرتریت درگیر نمىشوند (مچ دست، شانه، مچ پا و مفاصل متاکارپوفالانژیال). نقرس کاذب هم نوعى منوآرتریت حاد شبیه به حمله حاد نقرس است . (گزینه ب)
۳۶ـ در بیمارى که دچار حمله حاد نقرس در زانو شده است، انجام کدام مورد مفید نمىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) آسپیراسیون مایع مفصل و رنگآمیزى گرم
ب) آسپیراسیون مایع مفصل و بررسى وجود کریستالهاى سوزنى
ج) آسپیراسیون مایع مفصل و انجام کشت مایع سینوویال
د) بررسى اسید اوریک سرم
سطح اسید اوریک سرم در حین حملات حاد آزمون تشخیصى قابل اعتمادى نیست، چرا که در حین حملات ممکن است سطح اسید اوریک سرم طبیعى یا حتى پائین باشد. (گزینه د)
۳۷ـ آقاى ۳۱ ساله با سابقه چند بار درد و قرمزى انگشت اول که خود به خود ظرف یک هفته بهبود مىیابد مراجعه کرده است. در حال حاضر دچار تورم مچ پا و انگشت اول پاى راست به همراه اریتم مىباشد. در آزمایشات:
CRP=++, Uric Acid: 5.8 (3-6.5), WBC: 4600
Hb:12.1, Plt: 460000, ESR:40, Cr=0.7
کدام جمله صحیح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) با توجه به نرمال بودن اسید اوریک نقرس مطرح نمىباشد
ب) با تشخیص نقرس ناپروکسن با دوز التهابى شروع مىکنیم
ج) از بیمار گرافى Foot درخواست مىکنیم
د) پس از آسپیراسیون مفصل با تشخیص آرتریت سپتیک آنتى بیوتیک شروع مىکنیم
بیمار دچار حمله حاد آرتریت نقرسى شده است. تظاهرات بالینى تىپیک آرتریت حاد نقرسى و درگیرى مفاصل خاص بشدت بر تشخیص نقرس دلالت دارد، بویژه اگر بیمار سابقهاى از حملات مشابهى را بدهد که کاملاً بهبود یافتهاند. در غیر این صورت تشخیص باید با آسپیراسیون مفصل درگیر تأئید شود. در حین حمله حاد وجود کریستالهاى داخل سلولى شبیه به سوزن و Birefrigent منفى (انکسار مضاعف منفى)، توسط میکروسکوپ پلاریزه مشخص مىشود. در تشخیص نقرس، اندازهگیرى اسید اوریک سرم روش غربالگرى مناسبى نیست، زیرا در هنگام حمله سطح اسید اوریک سرم مىتواند طبیعى یا حتى پائین باشد. در بسیارى از افرادى که مبتلا به نقرس نیستند، سطح اسید اوریک بالا است. (گزینه ب)
۳۸ـ مرد ۶۰ سالهاى با سابقه حملات نقرس و سنگ کلیه از جنس اسید اوریک، علىرغم درمان با کلشیسین و آلوپورینول (mg200 روزانه) مجددا دچار آرتریت مفاصل متاتارسوفالانژیال اول شده است. سه هفته بعد از درمان حمله، اسید اوریک سرم mg/dL8 مىباشد. براى درمان وى چه توصیهاى مىکنید؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) افزایش دوز آلوپورینول
ب) جایگزینى آلوپورینول با فبوکسوستات
ج) افزودن پروبنسید به درمان
د) تغییر آلوپورینول به پگلوتیکاز
آلوپورینول خط اول و شایعترین داروى پائین آورنده اورات است (بویژه در بیماران مبتلا به نارسایى مزمن کلیه، سنگ اسید اوریکى یا افزایش تولید اسید اوریک). اگر عملکرد کلیه بیمار طبیعى باشد، دارو با دوز روزانه ۱۰۰ میلىگرم شروع مىشود. دوز بالاتر ممکن است سبب افزایش حساسیت شود که مىتواند کشنده باشد. خطر عود زودرس بیمارى هم با دوزهاى بالا افزایش مىیابد. دوز دارو باید هر ۲ تا ۵ هفته به میزان ۱۰۰ میلىگرم افزایش یابد تا سطح اسید اوریک به مقدار هدف برسد. حداکثر دوز آلوپورینول ۸۰۰ میلىگرم در روز است. (گزینه الف)
۳۹. خانم ۶۰ ساله با سابقه بیمارى قلبى عروقى تحت درمان دارویى با نیتروکانتین و آتورواستاتین است. وى به علت درد زانوى راست از ۶ ماه قبل به متخصص داخلى مراجعه کرده است. در صورت تشخیص استئوآرتریت زانو، درمان مناسب براى این بیمار کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) ناپروکسن
ب) دیکلوفناک
ج) ایندومتاسین
د) ایبوپروفن
بیمار دچار استئوآرتریت است. NSAIDs رایجترین داروهاى مورد استفاده براى درمان درد OA هستند. میزان بهبود درد به دنبال تجویز NSAIDs خوراکى (در مقایسه با تجویز دوز بالاى استامینوفن) ۳۰% بیشتر است. در برخى از بیماران به دنبال تجویز NSAIDs درد بطور قابل توجهى بهبود مىیابد، در حالى در برخى دیگر بهبودى ناچیز است. در ابتدا باید از NSAIDs موضعى یا NSAIDs خوراکى در صورت لزوم (وقتى بیمار درد دارد) استفاده شود، چرا که به دنبال استفاده متناوب از دوز کم این داروها، عوارض شیوع کمترى دارند. اگر درمان مؤثر نباشد، آن وقت درمان روزانه با دوز ضد التهابى NSAIDs اندیکاسیون دارد. باید به بیمار یادآورى کرد که آسپیرین کم دوز و ایبوپروفن یا ناپروکسن را در زمانهاى مختلف مصرف کنند تا تداخل دارویى ایجاد نشود. نکته (مهم): ناپروکسن تنها NSAIDمعمولى است که از نظر قلبى عروقى بىخطر مىباشد، اما در عوض عوارض گوارشى دارد. (گزینه الف)
۴۰ـ خانم ۵۵ سالهاى به علت تغییر شکل و درد مفاصل بین انگشتى دیستال دست مراجعه کرده است، خشکى صبحگاهى مفاصل به مدت حدود ۵ دقیقه دارد، در معاینه تندرنس و تورم استخوانى مفاصل مذکور وجود دارد. کدام اقدام را پیشنهاد مىکنید؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۷)
الف) تزریق استروئید داخل مفصلى
ب) عدم انجام کار سنگین با دست و مصرف مسکن در صورت نیاز
ج) قرص کلشیسین ۱ میلى گرم روزانه
د) قرص متوتروکسات ۱۰ میلى گرم هفتگى
بیمار دچار استئوآرتریت است. OA اختلالى مکانیکى است، به همین دلیل تغییر فشارهایى که به مفصل دردناک وارد مىشوند و بهبود عملکرد محافظهاى مفصل (بطورى که بهتر بتوانند فشار را بر روى مفصل پخش کنند)، اساس درمان OAرا تشکیل مىدهند. آسانترین درمان مؤثر در بسیارى از بیماران مبتلا به OA، اجتناب از فعالیتهایى است که سبب ایجاد درد مىشود. (گزینه ب)
۴۱ـ در یک خانم ۶۰ ساله چاق مبتلا به استئوآرتریت مفاصل زانو، DIP و ستون فقرات گردنى کدامیک از ورزشهاى زیر توصیه مىشود؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) ورزشهاى دامنه حرکتى بدون کشش عضله
ب) ورزشهاى ایزومتریک بدون استفاده از دامنه حرکتى
ج) ورزشهاى تحمل کننده وزن (load)
د) ورزشهاى هوازى و مقاومتى
حداقل در OA زانو و هیپ، ورزش از شدت درد مىکاهد و عملکرد فیزیکى را بهبود مىبخشد. بیشتر رژیمهاى ورزشى موثر شامل تمرینات آئروبیک و یا کششى مىشوند.
۱ـ بویژه ورزش زمانى مؤثر واقع مىشود که عضلات مربوط به کارهاى روزانه بیمار را به کار بکشد.
۲ـ باید از انجام فعالیتهایى که سبب افزایش درد مىشوند، پرهیز کرد؛ بنابراین نحوه ورزش باید بر اساس وضعیت فرد برنامهریزى شود.
۳ـ ورزشهاى مربوط به دامنه حرکتى که سبب تقویت عضلات نمىشوند و ورزشهاى ایزومتریک (که عضلات را تقویت مىکنند، اما بر روى محدوده حرکتى اثر ندارند) به تنهایى مؤثر واقع نمىشوند.
۴ـ ورزشهاى همراه با فشار ضربهاى کم، نظیر تمرینات آئروبیک (هوازى) و مقاومتى در آب اغلب بهتر از ورزشهاى همراه با فشارهاى ضربهاى (راه رفتن یا ورزش بر روى Treadmill) مؤثر واقع مىشوند. (گزینه د)
۴۲ـ استئوآرتریت در کدام مفصل کمتر دیده مىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) DIP
ب) PIP
ج) مچ پا
د) First MTP
از جمله شایعترین مفاصلى که در جریان OAگرفتار مىشوند، مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ بخش گردنى و لومبوساکرال ستون مهرهها؛
۲ـ هیپ؛
۳ـ زانو؛
۴ـ MTP اول.
البته مفاصل دیگر نظیر مفاصل DIPو PIP و مفصل قاعده انگشت شست نیز اغلب گرفتار مىشوند.
از جمله مفاصلى که معمولاً در جریان OA گرفتار نمىشوند، مىتوان به موارد زیر اشاره کرد: ۱ـ مچ دست؛ ۲ـ آرنج؛ ۳ـ مچ پا. (گزینه ج)
۴۳ـ بیمار خانم ۴۲ ساله به علت تغییر شکل انگشتان دستها به شما مراجعه مىکند. در شرح حال، درد دستها به دنبال بعضى از کارهاى منزل بخصوص پخت و پز دارد. خشکى صبحگاهى ۲۰ دقیقه ذکر مىکند. در معاینه PIP و DIPها تغییر شکل داشته ولى سینوویت ندارد. کدام تشخیص بیشتر مطرح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) آرتریت روماتوئید
ب) استئوآرتریت
ج) آرتریت سوریاتیک
د) SLE
تشخیص استئوآرتریت است. در دست OA با درد مفاصل PIP و DIP و هیپرتروفى استخوانى (گرههاى هبردن و بوخارد) مشخص مىشود. در OA ممکن است سفتى مفصل درگیر بارز باشد، اما معمولاً سفتى صبحگاهى کوتاه مدت است (کمتر از ۳۰ دقیقه). (گزینه ب)
۴۴ـ آقاى ۷۰ ساله با درد زانو از دو ماه قبل مراجعه کرده است. در معاینه درد در حرکات مفصل زانو و کریپتاسیون دارد. خشکى صبحگاهى در حد ۱۵ دقیقه دارد و توانایى بالا رفتن از پلهها را ندارد. در رادیوگرافى این بیمار کدامیک از شواهد زیر کمتر مورد انتظار است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) استئوفیت
ب) کاهش فضاى مفصلى به صورت غیر قرینه
ج) اسکلروز ساب کندرال
د) اروزیون در حاشیه مفصل
بیمار مبتلا به استئوآرتریت است. در مراحل ابتدایى OA درد مفصلى به فعالیت بستگى دارد. درد در حین یا بلافاصله بعد از استفاده از مفصل ایجاد شده، بتدریج برطرف مىشود. به عنوان مثال، در هنگام بالا رفتن یا پائین آمدن از پلهها درد زانو یا هیپ ایجاد مىشود. در هنگام راه رفتن مفاصل تحمل کننده وزن بدن دردناک مىشوند و یا بعد از آشپزى درد OA دست ایجاد مىشود. در ابتداى سیر بیمارى درد دورهاى است و تنها به دنبال یک یا دو روز استفاده بیش از حد از مفصل درگیر ایجاد مىشود (به عنوان مثال بیمار مبتلا به OAزانو بعد از دویدن طولانى تا چند روز درد دارد). با پیشرفت بیمارى، درد مداوم شده، حتى شبها مشکلساز مىشود. ممکن است سفتى مفصل درگیر بارز باشد، اما معمولاً سفتى صبحگاهى کوتاه مدت است (کمتر از ۳۰ دقیقه). به سبب ضعف عضلات مفصل، ممکن است زانوها خمیدگى پیدا کنند. علایم مکانیکى نظیر خمیدگى یا قفل شدن مىتوانند نشاندهنده اختلالات داخلى مفصل (پارگى منیسک) باشند. درد زانو، در هنگام فلکسیون (بالا رفتن از پلهها، بلند شدن از صندلى) اغلب نشاندهنده درگیرى کمپارتمان پاتلوفمورال است (که معمولاً تا وقتى که زانو در حدود ۳۵ درجه خم نشود، بطور فعال مفصل نمىشود). OAنوعى نارسایى مفصلى است. در این بیمارى تمامى ساختمانهاى مفصلى دچار تغییرات پاتولوژیک مىشوند. معادل پاتولوژیک OA از بین رفتن غضروف هیالن مفصل است که در ابتدا فوکال و غیر یکنواخت است. این اختلال با افزایش ضخامت و اسکلروز صفحه استخوانى سابکندرال، ایجاد استئوفیتها در حاشیههاى مفصل، کشیده شدن کپسول مفصلى، سینوویت خفیف مفصل گرفتار و ضعف عضلات مربوط به مفصل همراه است. (گزینه د)
۴۵ـ خانم ۳۰ سالهاى در هفته ۱۲ باردارى دچار تب، لرز و درد گذرا در مفصل مچ دست راست و سپس مچ پاى چپ شده است. اکنون دچار آرتریت زانوى راست مىباشد. در هنگام مراجعه تب ندارد و علاوه بر شواهد آرتریت زانو، در سطح پشتى دست راست و بر روى تنه، تعداد اندکى ضایعات پاپولو وزیکولر به چشم مىخورد. در بررسى مایع مفصلى زانو، ۱۵۰۰۰ در میکرولیتر سلول سفید دارد که ۸۰% آن نوتروفیل است. رنگآمیزى گرم مایع مفصلى منفى است و کشت ارسال شده است. تجویز کدام دارو براى بیمار مناسب است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) سولفاسالازین
ب) استروئید داخل مفصل
ج) استروئید خوراکى با دوز کم
د) سفتریاکسون
تشخیص عفونت گنوککى منتشر است. احتمال بروز آرتریت گونوککى و نیز عفونت منتشر گنوککى در زنان بیشتر از مردان است. در زنان در هنگام قاعدگى و یا در حین باردارى، خطر ابتلا به عفونت به بیشترین میزان مىرسد. شایعترین تظاهر بالینى عفونت منتشر گونوککى، سندرمى است که با تب، لرز، راش و علایم مفصلى خود را نشان مىدهد:
۱ـ تب و لرز؛
۲ـ راش: در عفونت گونوککى منتشر، تعداد کمى پاپول که به سمت ایجاد پوستولهاى هموراژیک پیش مىروند، بر روى تنه و سطوح اکستانسور دیستال اندامها تشکیل مىشوند.
۳ـ علایم مفصلى: در عفونت گونوککى منتشر، آرتریت مهاجر و تنوسینوویت مفاصل زانو، دستها، مچ دستها، پاها و مچ پاها مشاهده مىشوند.
ضایعات پوستى و یافتههاى مفصلى در اثر نوعى واکنش ایمنى نسبت به گونوککهاى موجود در گردش خون و متعاقبا رسوب کمپلکس ایمنى در بافتها ایجاد مىشوند، بنابراین:
۱ـ کشت مایع سینوویال منفى است؛
۲ـ کشت خون در کمتر از ۴۵% موارد مثبت است؛
۳ـ در مایع سینوویال تنها ۱۰ تا ۲۰ هزار لوکوسیت در هر میکرولیتر وجود دارند.
۴ـ ممکن است آسپیراسیون مایع از مفاصل ملتهب دشوار باشد.
درمان اولیه با سفتریاکسون انجام مىشود. بدین ترتیب مىتوان ارگانیسمهاى مقاوم به پنىسیلین را پوشش داد. پس از برطرف شدن تظاهرات موضعى و سیستمیک، دوره ۷ روزه درمان با داروهاى خوراکى نظیر سیپروفلوکساسین (در صورت حساس بودن ارگانیسم) کامل مىشود. در صورتى که ارگانیسم حساس به پنىسیلین باشد، مىتوان از آموکسىسیلین استفاده کرد. (گزینه د)
۴۶ـ خانم ۳۵ سالهاى بدلیل درد آرنج راست مراجعه کرده است. وى هفته قبل مسافرت داشته چمدان سنگینى را حمل کرده است. در معاینه تندرنس در ناحیه خارجى آرنج وجود دارد. حرکات آرنج طبیعى است. اکستانسیون مچ دست و سوپینیشن ساعد در برابر فشار دردناک است. محتملترین تشخیص کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) آرتریت آرنج
ب) اپىکندیلیت خارجى
ج) بورسیت اولهکرانون
د) گلف البو
اپىکندیلیت خارجى (آرنج تنیسبازان)، نوعى بیمارى دردناک بافتهاى نرمى است که بر روى سطح خارجى آرنج قرار دارند. در اپىکندیلیت خارجى، در اثر انقباضات مکرر اکستانسورهاى ساعد در برابر مقاومت، پارگىهاى ظریف در آپونوروز اکستانسور ایجاد مىشوند. بیمار از دردى شکایت دارد که از (و یا نزدیک به) محل اتصال مشترک اکستانسورهاى ساعد منشأ مىگیرد و مىتواند به ساعد و پشت مچ دست انتشار یابد. درد معمولاً پس از انجام کارهایى که نیاز به اکستانسیون و سوپیناسیون مکرر مچ دست در برابر مقاومت دارند، ایجاد مىشود. دست دادن و باز کردن در نیز مىتوانند سبب ایجاد درد شوند. (گزینه ب)
۴۷ـ نگهبان ۴۲ سالهاى که ساعتهاى طولانى در طول روز مىایستد، با مشکل درد پاشنه پا که در هنگام برخاستن از خواب بیشترین شدت را دارد به شما مراجعه مىکند. وى اظهار مىدارد که پس از چند قدم راه رفتن از شدت درد کاسته مىشود. کدام تشخیص زیر مطرح است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) Achills Tendinitis
ب) Plantar fasciilis
ج) Anserine Bursitis
د) De Quervain Tenosynovitis
تشخیص فاشئیت پلانتار است. فاشئیت پلانتار (کف پائى) از جمله علل شایع درد پا در بزرگسالان است و در سنین ۴۰ تا ۶۰ سال حداکثر میزان بروز را دارد. این بیمارى در سنین پائینتر در دوندهها و رقاصها شیوع بیشترى دارد. تشخیص فاشئیت پلانتار اغلب به کمک شرححال و معاینه بالینى داده مىشود:
۱ـ درد بخش تحتانى پاشنه بتدریج شروع مىشود (البته در برخى از بیماران شروعى حاد دارد). اغلب در هنگام صبح و یا بعد از بىحرکتى در طول روز، با گذاشتن اولین قدم بر روى زمین، درد شدیدى ایجاد مىشود. در طول روز (و با انجام فعالیتهاى همراه با تحمل وزن بدن) از شدت درد کاسته مىشود، اما در صورت تداوم فعالیتها شدت مىگیرد. راه رفتن با پاى برهنه یا بالا رفتن از پلهها درد را تشدید مىکند.
۲ـ در معاینه بالینى، در لمس بخش تحتانى پاشنه حداکثر تندرنس احساس مىشود (محل اتصال فاشیاى کف پایى).
یادتان باشد که چاقى از جمله عوامل خطرساز براى فاشئیت پلانتار است. (گزینه ب)
48ـ خانم ۶۵ ساله با سابقه دیابت از ده سال قبل و با درد شانه راست به شما مراجعه کرده است. درد شبها با غلتیدن روى شانه بدتر مىشود. در معاینه محدودیت حرکت بارز در تمامى حرکات شانه وجود دارد. کدام تشخیص محتملتر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) Supraspinatus Tendonitis
ب) Subacromial Bursitis
ج) Adhesive Capsulitis
د) Bicipital Tendonitis
بیمار دچار کپسولیت چسبنده (Frozen Shoulder)شده است. این بیمارى با درد و محدودیت حرکت مفصل شانه، بدون آن که بیمارى درونى مفصل شانه وجود داشته باشد، مشخص مىشود. کپسولیت چسبنده در زنانى که بیش از ۵۰ سال سن دارند، شایعتر است. درد و خشکى مفصل معمولاً به آرامى ایجاد مىشوند، اما در برخى از بیماران بسرعت پیشرفت مىکنند. درد ممکن است مانع خواب بیمار شود. در معاینه، شانه در لمس حساس است و حرکات فعال و غیر فعال آن محدود شدهاند. در رادیوگرافى ممکن است استئوپنى مشاهده شود. کپسولیت چسبنده مىتواند با بیمارىهاى سیستمیک مانند بیمارى مزمن ریوى، انفارکتوس میوکارد و دیابت ملیتوس همراه باشد. (گزینه ج)
۴۹ـ خانم ۴۵ ساله با درد شانه راست از حدود ۲ ماه پیش مراجعه نموده است. درد شبها با خوابیدن روى شانه راست تشدید مىشود. در معاینات حرکات اکتیو شانه راست فقط در ابداکشن باعث ایجاد درد در قوس ۶۰ تا ۱۲۰ درجه مىشود. کدام یک از تشخیصهاى زیر براى بیمار بیشتر مطرح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) آرتریت شانه راست
ب) تاندنیت باى سپس
ج) تاندنیت روتاتور کاف شانه
د) بورسیت ساب آکرومیون
تشخیص تاندینیت روتاتور کاف است! تاندینیت روتاتور کاف علت اصلى دردناک بودن شانه به شمار مىرود و به نظر مىرسد که در اثر التهاب تاندون و یا تاندونهاى این ناحیه ایجاد شود. بیمار از دردى مبهم در شانه خود شکایت دارد که مىتواند مانع خواب وى شود. هنگامى که ابداکسیون بازو صورت مىگیرد و بیمار دست خود را به بالا سر خود مىبرد، دردى شدید ایجاد مىشود. بویژه ابداکسیون بین ۶۰ درجه و ۱۲۰ درجه دردناک مىباشد. در معاینه، تندرنس بر روى سطح خارجى سر استخوان بازو، درست در زیر آکرومیون احساس مىشود. (گزینه ج)
۵۰ـ خانم ۶۰ ساله با درد زانوى راست مراجعه نموده است. در معاینه درد و تندرنس در قسمت آنترومدیال تىبیا در زیر خط مفصلى زانو دارد. حرکات زانو طبیعى است. محتملترین تشخیص کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) آرتریت زانو
ب) بورسیت آنسرین
ج) تاندینیت لیگامان پاتلار
د) بورسیت پرهپاتلار
بورسیت آنسرین مىتواند سبب درد زانو در بزرگسالان شود (از جمله علل نادیده گرفته شده درد اطراف مفصل است). بورس آنسرین در زیر تاندون نیمغشائى قرار دارد و به دنبال تروما، التهاب یا استفاده بیش از حد ملتهب مىشود. این بورس در بیماران مبتلا به فیبرومیالژى اغلب حساس است. بورسیت آنسرین عمدتا بصورت تندرنس نقطهاى در پائین و داخل پاتلا (روى صفحه داخلى تىبیا) خود را نشان مىدهد. ممکن است تورم و اریتم وجود نداشته باشند. (گزینه ب)
۵۱ـ آقاى ۵۰ سالهاى مبتلا به آرتریت روماتوئید است که متعاقب فعالیت زیاد دچار درد پشت پاشنه پا مىشود در معاینه فیزیکى تورم در بخش داخلى تاندون آشیل مشهود است. کدام تشخیص صحیح است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) بورسیت آشیل
ب) بورسیت رتروکالکانئال
ج) فاشئیت پلانتار
د) آرتریت عفونى مچ پا
تشخیص بورسیت رتروکالکانئال است. این نوع بورسیت، بورسى را که بین سطح خلفى تاندون آشیل و استخوان پاشنه قرار دارد، درگیر مىسازد. بیمار از درد در پشت پاشنه پاى خود شکایت دارد و در سمت داخل یا خارج تاندون تورم مشاهده مىشود. بورسیت رتروکالکانئال مىتواند با اسپوندیلوآرتروپاتىها، RA، نقرس و تروما همراه باشد. (گزینه ب)
۵۲ـ خانم ۵۲ ساله با سابقه کانسر پستان به علت درد بر روى مهرههاى پشتى مراجعه کرده است. درد بیمار با سرفه و عطسه کردن تشدید مىیابد. در معاینه تندرنس بر روى مهرههاى T8 و T9 دارد. مناسبترین تست تشخیصى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) MRI
ب) Bone Scan
ج) Plain thoracic X-ray
د) PET – CT scan
درد پشت شایعترین شکایت نورولوژیک در بیمار مبتلا به کانسر سیستمیک است (معمولاً در اثر متاستاز به مهرهها ایجاد مىشود). درد ناشى از کانسر، ثابت و مبهم است، با استراحت برطرف نمىشود و شبها شدت مىیابد. برعکس درد پشتى که منشأ مکانیکى داشته باشد، معمولاً با استراحت کردن بهبود مىیابد. در مواردى که شک به متاستاز وجود داشته باشد، سىتى اسکن، سىتى میلوگرافى و MRI روشهاى تشخیصى انتخابى به شمار مىروند. البته MRI روش ارجح براى ارزیابى بافت نرم است، اما باید بخاطر داشت که در چنین حالتى، روش تشخیصى انتخابى، روشى است که سریعتر از سایر روشها انجامپذیر باشد، چرا که ممکن است وضعیت بیمار بسرعت وخیم شود. (گزینه الف)
۵۳ـ آقاى ۵۰ ساله به علت کمر درد از ۹ ماه قبل مراجعه کرده است. بیمار ذکر مىکند در طى این مدت درد سیر پیشرونده داشته و در بعضى از روزها فقط درد باسن دارد. از خشکى صبحگاهى یک ساعته در ناحیه کمر شاکى است و بهبود درد را با فعالیت ذکر مىکند. کدام یک از یافتههاى بیمار با کمر درد التهابى کمتر همخوانى دارد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) درد باسن
ب) مدت شروع علائم
ج) بهبود درد با فعالیت
د) سن بیمار
بیمار شرححال تىپیک نوعى درد التهابى ستون مهرهها را مىدهد که مىتواند اسپوندیلیت انکیلوزان باشد. AS معمولاً با درد کمر و باسن با شروع تدریجى، خود را نشان مىدهد. بیمار معمولاً مردى است که کمتر از ۴۰ سال سن دارد. در مجموع تظاهرات AS بشرح زیر هستند:
۱ـ خشکى صبحگاهى پشت؛
۲ـ درد شبانه؛
۳ـ دردى که با استراحت برطرف نمىشود؛
۴ـ ESR بالا؛
۵ـ وجود HLA-B27. (گزینه د)
۵۴ـ آقاى ۳۸ ساله با شکایت درد کمر همراه با خشکى صبحگاهى یک ساعته از ۵ ماه قبل مراجعه کرده است، در معاینه محدودیت حرکات کمرى در تمام جهات دارد. در رادیوگرافى کاهش فضاى دو طرفه مفاصل ساکروایلیاک اسکلروز ساب کوندرال دو طرفه مشهود است. اولین داروى مناسب جهت درمان کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) ایندومتاسین
ب) متوتروکسات
ج) اینفلکسى ماب
د) سولفاسالازین
تشخیص مطرح اسپوندیلیت انکیلوزان است. تظاهر بالینى اصلى اسپوندیلیت انکیلوزان درد التهابى ستون مهرهها است. با گذشت زمان درگیرى ستون مهرهها از مفاصل ساکروایلیاک بالا مىرود و تمام ستون مهرهها را گرفتار مىکند. بطور پیشرونده و در اثر انکیلوز ستون مهرهها و مفاصل آپوفیزى حرکات ستون مهرهها کم مىشود. در کل در هر بیمار جوانى (با سن کمتر از ۴۰ سال) که دچار کمردرد یا درد باسن مزمن با شروع آهسته شده است و مبتلا به خشکى طولانى مدت صبحگاهى است و درد وى با ورزش از بین مىرود، باید به فکر درد التهابى ستون مهرهها (ساکروایلئیت یا اسپوندیلیت) بود. هیچ نوع درمان قطعى براى اسپوندیلوآرتروپاتىها کشف نشده است، اما مىتوان بسیارى از تظاهرات بیمارى را بطور مؤثر درمان نمود. درمان شامل موارد زیر است:
۱ـ آموزش بیمار؛
۲ـ فیزیوتراپى: به کمک فیزیوتراپى مىتوان امتداد استخوانها را در وضعیت مناسب حفظ کرد، دفرمیتىها را کاهش داد و عملکرد بیمار را به حداکثر رساند.
۳ـ جراحى (ارتوپدى): اعمال جراحى خاص براى تصحیح دفرمیتىها یا ناپایدارىهاى ستون مهرهها مىتوانند تأثیرى زیادى داشته باشند.
۴ـ درمان ساکروایلئیت و اسپوندیلیت:
ـ NSAIDs (مثل ایندومتاسین در این تست) مىتوانند بطور مؤثرى درد و خشکى ستون مهرهها را از میان ببرند و بسیارى از بیماران براى سالها بطور مداوم از این داروها استفاده مىکنند.
ـ به نظر نمىرسد که استروئیدهاى سیستمیک سودى براى بیماران مبتلا به اسپوندیلوآرتروپاتى داشته باشند و معمولاً از تجویز این داروها خوددارى مىشود.
ـ با تزریق گلوکوکورتیکوئیدها به داخل مفاصل ساکروایلیاک و سایر مفاصل مىتوان بطور موقت علایم بیمار را برطرف کرد.
ـ تأثیر داروهاى مهار کننده سیستم ایمنى قدیمىتر در درمان تظاهرات محورى اسپوندیلوآرتروپاتىها ثابت نشده است.
ـ مهار کنندههاى TNF(اینفلیکسیماب، اتانرسپت، آدالیموماب) درمان اسپوندیلوآرتروپاتىها را تغییر دادهاند. تأثیر این داروها بخوبى ثابت شده است و امروزه در بیمارانى که بطور کامل یا رضایتبخش به NSAIDs یا فیزیوتراپى پاسخ نمىدهند، درمان انتخابى هستند. این داروها بطور قابل توجهى از شدت درد مىکاهند، عملکرد و کیفیت زندگى بیمار را بهبود مىبخشند و از پیشرفت آهسته بیمارى و تخریب ساختمانى ناشى از آن جلوگیرى یا آن را آهسته مىکنند. (گزینه الف)
۵۵ـ مرد ۲۵ سالهاى با کمر درد از ۲ سال قبل به شما مراجعه کرده است. درد شبها بیمار را از خواب بیدار مىکند. درد با فعالیت کاهش یافته و با استراحت زیاد مىشود. از درد صبحگاهى پاشنهها نیز شاکى است. کدامیک از روشهاى تشخیصى زیر براى رسیدن به تشخیص وى مناسب است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) بررسى HLA-B27
ب) MRI فقرات کمرى
ج) اندازهگیرى ESR
د) MRI ساکروایلیاک
با توجه به این که درد بیمار در حالت استراحت بیشتر مىشود و به دنبال فعالیت کمتر مىشود، باید به فکر علل التهابى (مانند اسپوندیلوآرتروپاتىهاى سرونگاتیو ـ اسپوندیلیت انکیلوزان) بود. درد پاشنه پاى بیمار نیز مىتواند نشاندهنده انتزیت باشد که تشخیص اسپوندیلوآرتروپاتى را تأئید مىکند. اسپوندیلیت انکیلوزان یا AS معمولاً با درد کمر و باسن با شروع تدریجى، خود را نشان مىدهد. بیمار معمولاً مردى است که کمتر از ۴۰ سال سن دارد. در مجموع تظاهرات AS بشرح زیر هستند:
۱ـ خشکى صبحگاهى پشت؛
۲ـ درد شبانه؛
۳ـ دردى که با استراحت برطرف نمىشود؛
۴ـ ESR بالا؛
۵ـ وجود HLA-B27.
با پیشرفت بیمارى لودوز (طبیعى) کمرى از بین مىرود و کیفوز ناحیه توراسیک تشدید مىشود. در AS به دنبال التهاب و اروزیون الیاف خارجى آنولوس فیبروزوس در محل تماس با جسم مهرهها، رشد استخوانى روى مىدهد و بدین ترتیب مهرههاى مجاور به هم متصل مىشوند و از تحرک ستون مهرهها در تمامى جهات کاسته مىشود. براى بررسى از نظر وجود التهاب در مفاصل و پاسخ به درمان از MRI استفاده مىشود که حساستر از رادیوگرافى ساده است. در مراحل بعدى بیمارى، در رادیوگرافى ستون مهرهها متصل شدن جسم مهرهها (Bamboo Spine) مشاهده مىشود. (گزینه ب)
۵۶ـ خانم ۶۰ سالهاى با کمر درد مکانیکى از ۲ هفته قبل مراجعه کرده است. در صورت وجود کدامیک از یافتههاى زیر بیمار نیاز به بررسى با روشهاى رادیوگرافیک دارد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) حساسیت مهره دوم در دق ستون فقرات
ب) خشکى صبحگاهى به مدت ۱۰ دقیقه
ج) ایجاد درد در فقرات کمرى در Straight leg rising بدون انتشار به اندام تحتانى
د) سابقه آرتریت روماتویید در برادر وى
در برخورد با بیمارى که دچار کمر درد حاد است، قدم اول رد کردن بیمارىهاى وخیمى است که نیاز به دخالت فورى دارند (عفونت، کانسر، تروما). در برخورد با بیمارى که دچار ALBP است، قدم اول رد کردن بیمارىهاى وخیمى است که نیاز به دخالت فورى دارند (عفونت، کانسر، تروما). بجز در مواردى که شک به وجود نوعى درگیرى وخیم باشد، در سایر موارد نیاز به ارزیابىهاى آزمایشگاهى نیست (یعنى اگر عامل خطرسازى وجود نداشته باشد، نیاز به ارزیابى آزمایشگاهى نیست). همچنین بجز در صورت شک به شکستگى، تومور یا عفونت بندرت رادیوگرافى ساده یا سىتى اسکن یا MRI در اولین ماه علایم اندیکاسیون پیدا مىکند. (گزینه الف)
۵۷ـ آقاى ۳۸ ساله با آرتریت و کلابینگ انگشتان، آرترالژى در مفاصل دستها و پاها و درد در قسمت دیستال استخوانهاى بلند اندامهاى فوقانى و تحتانى همراه با واکنش پریوستیال در گرافى استخوانهاى درگیر مراجعه مىکند. مهمترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) اکوکاردیوگرافى
ب) Whole body bone scan
ج) Chest x ray
د) انجام تستهاى تیروئید
تشخیص استئوآتروپاتى هیپرتروفیک یا HOA است. استئوآرتریت هیپرتروفیک (HOA) با کلابینگ انگشتان، پریوستیت استخوانهاى دراز و آرتریت مشخص مىشود. آرتریت در مفاصل بزرگ بارزتر است و پریوستیت عمدتا انتهاى فمور، تىبیا و رادیوس را گرفتار مىکند. HOAبه دو صورت ایجاد مىشود:
۱ـ اولیه: نوعى بیمارى خودمحدود مربوط به دوران کودکى است.
۲ـ ثانویه: مىتواند منتشر یا لوکالیزه باشد و عمدتا با کانسر ریه و بیمارىهاى چرکى ریه همراهى دارد. از جمله دیگر علل HOA مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
ـ بیمارىهاى قلبى عروقى (بیمارى مادرزادى سیانوتیک قلبى، اندوکاردیت عفونى)؛
ـ بیمارىهاى کبدى صفراوى (سیروز کبد، سیروز صفراوى اولیه)؛
ـ بیمارىهاى گوارشى (بیمارى التهابى روده، بیمارى سلیاک).
HOA معمولاً با درد استخوان و مفصل همراه با پریوستیت اطراف مفصل خود را نشان مىدهد. درد در هنگام آویزان بودن اندام بیشتر است و با بالا بردن آن برطرف مىشود. از جمله نشانههاى تىپیک پریوستیت مىتوان به ایجاد استخوان جدید توسط پریوست در امتداد انتهاهاى دیستال استخوانهاى دراز اشاره کرد که در رادیوگرافى قابل مشاهده است. اگر از نظر بالینى HOA مطرح باشد، ارزیابى رادیولوژیک توراکس اهمیت دارد، چرا که HOA با نئوپلاسمهاى ریه همراهى دارد. (گزینه ج)
۵۸ـ آقاى ۴۵ ساله با شرح حال تورم و درد زانوى راست از سه روز قبل به دنبال تروما به شما مراجعه نموده است. در معاینه زانوى اریتماتو، متورم و دردناک دارد. نتیجه آسپیراسیون مایع مفصلى به شرح زیر است:
Color=yelloow, WBC=50000, PMN=80%, Crystal=negetive
محتملترین علت آرتریت بیمار کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) سپتیک
ب) استئوآرتریت
ج) آرتریت روماتوئید
د) نقرس
در حالت طبیعى مایع سینوویال شفاف یا کاهى رنگ و به سبب سطح بالاى هیالورونات، چسبناک است.
۱ـ مایع غیر التهابى: مایع غیر التهابى شفاف، چسبناک و به رنگ کهربا است. در هر میکرولیتر مایع غیر التهابى کمتر از ۲۰۰۰ گلبول سفید با ارجحیت سلولهاى تک هستهاى وجود دارد. براى ارزیابى میزان چسبندگى مایع سینوویال، آن را قطره قطره از سرنگ پائین مىریزیم. در حالت طبیعى قطره خارج شده بصورت رشته از سرنگ بیرون مىریزد و دنبالهاى بلند ایجاد مىکند. افوزیونهاى ناشى از OAیا تروما چسبندگى طبیعى دارند.
۲ـ مایع التهابى: مایع التهابى کدر و زرد رنگ است و بین ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ سلول در هر میکرولیتر آن وجود دارد (با ارجحیت PMNها). چسبندگى مایع التهابى کاهش دارد (قطرهاى که از سرنگ پائین مىریزد، دنباله ندارد). این نوع افوزیونها در نتیجه RA، نقرس و دیگر آرتریتهاى التهابى ایجاد مىشوند.
۳ـ مایع عفونى: مایع عفونى کدر و چرکى است و معمولاً بیش از ۵۰۰۰۰ گلبول سفید در هر میکرولیتر آن وجود دارد و بیش از ۷۵% از سلولهاى مذکور PMN مىباشند. چسبندگى مایع عفونى پائین است. این نوع افوزیون مختص آرتریت سپتیک است، اما گاه در آرتریتهاى التهابى استریل نظیر RA و نقرس نیز ایجاد مىشود. (گزینه الف)
۵۹ـ آقاى ۲۳ ساله به علت درد مفاصل اندام تحتانى از دو هفته قبل مراجعه کرده است. بیمار سابقه درد کمر با ماهیت التهابى را از شش ماه قبل مىدهد. در معاینه آرتریت زانوها و مچ پاى چپ و تاندینیت آشیل دارد. در آزمایشات HLA B27 و RF و ANA منفى است. احتمال بروز کدام عارضه در بیمار کمتر است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) ساکروایلئیت
ب) یووئیت قدامى
ج) آئورتیت
د) ندول زیر جلدى
بیمارى مبتلا به نوعى اسپوندیلوآرتروپاتى سرونگاتیو (احتمالاً اسپوندیلیت انکیلوزان) است (آرتریت محیطى دارد، تاندونیت آشیل نشاندهنده انتزیت است و شاخصهاى التهابى وى بالا هستند). تظاهرات بالینى اصلى اسپوندیلوآرتریوپاتىها به شرح زیر هستند:
۱ـ التهاب مفاصل ساکروایلیاک: ساکروایلئیت؛
۲ـ التهاب ستون مهرهها: اسپوندیلیت؛
۳ـ التهاب محل اتصال تاندونها: انتزیت؛
۴ـ التهاب کل انگشتان: داکتیلیت.
یادتان باشد که در اسپوندیلوآرتروپاتىها، ندولهاى روماتوئید وجود ندارند و RF و ANA مثبت نیستند. (گزینه د)
۶۰ـ بیمارى بدنبال پونکسیون کمرى دچار ناتوانى در ایستادن و راه رفتن و بىاختیارى ادرار شده است. در معاینه رفلکسهاى اندام تحتانى از بین رفته و بىحسى ناحیه پرینه وجود دارد. نامبرده تحت درمان با وارفارین بوده و اکیموز وسیع ناحیه ران و بازوها دارد. INR=6 گزارش شده است. محتملترین تشخیص چیست؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۵)
الف) گیلن باره
ب) سندرم کونوس مدولاریس
ج) میلیت ترانسورس
د) سندرم دم اسب
در سندرم Cauda Equina (CES)چندین ریشه عصبى لومبوساکرال در داخل کانال نخاعى (دیستال به انتهاى نخاع در سطح L1-L2) آسیب مىبینند و درگیرى با موارد زیر مشخص مىشود:
۱ـ کمر درد؛
۲ـ ضعف و آرفلکسى اندامهاى تحتانى؛
۳ـ بىحسى زینى شکل؛
۴ـ اختلال عملکرد مثانه.
CES باید از اختلالات قسمت تحتانى نخاع (سندرم کونوس مدولاریس)، میلیت عرضى حاد و سندرم گیلنباره افتراق داده شود. شایعترین علت CES پارگى بزرگ دیسک بین مهرهاى لومبوساکرال است؛ از جمله دیگر علل آن مىتوان به شکستگى لومبوساکرال، هماتوم در داخل کانال نخاعى (به دنبال LP در بیماران مبتلا به کواگولوپاتى)، تومورهاى فشارنده یا سایر تودهها اشاره کرد. (گزینه د)