۱.در سمع قلب خانم باردار ۲۷ هفته، کدام یافته پاتولوژیک مىباشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) Increased Second Heart Sound Split With Inspiration
ب) Low Grade Systolic Ejection Murmurs
ج) Diastolic Murmurs
د) Tird Heart Sound
در حاملگى سیستم قلبى عروقى در وضعیت هیپردینامیک قرار دارد و در معاینه طبیعى موارد زیر طبیعى به شمار مىروند:
۱ـ افزایش Splitting صداى دوم قلب در هنگام دم؛
۲ـ اتساع وریدهاى گردنى؛
۳ـ سمع سوفل سیستولى جهشى درجه پائین که احتمالاً ناشى از افزایش جریان خون از دریچههاى آئورت و پولمونر است.
نکته: در بسیارى از زنان حامله (بعد از اواسط حاملگى) در حالت طبیعى S3 سمع مىشود.
نکته: سوفلهاى دیاستولى در حاملگى طبیعى نیستند. (گزینه ج)
۲ـ خانم ۳۰ سالهاى با سن باردارى ۲۸ هفته جهت مراقبت باردارى به درمانگاه مراجعه نموده است. کدامیک از تغییرات زیر نیاز به پیگیرى دارد؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) کراتینین سرم mg/dL1
ب) گلوکزاورى Trace
ج) دفع پروتئین ادرار ۲۴ ساعته mg150
د) هموگلوبین g/dL5/12
در دوران حاملگى در ارزیابى ادرار با Dipstick، مقدار کم گلوکز در ادرار مىتواند طبیعى باشد و نشاندهنده گلوکوزورى نیست، اما وجود گلوکز در اندازهگیرىهاى پیاپى مىتواند نشاندهنده گلوکوزورى باشد و اهمیت دارد. در حاملگى طبیعى سطح سرمى کراتینین و BUNکاهش دارد. کلیرنس کراتینین ۳۰% بالاتر از مقدار دوران قبل از حاملگى مىشود و کراتینین سرم از mg/dL8/0 در زن غیر حامله به mg/dL6/0-5/0 در زن حامله در زمان ترم مىرسد. همچنین BUN هم در دوران حاملگى ۲۵% کاهش مىیابد و به mg/dL10-8 در انتهاى سه ماهه اول مىرسد و در همین سطح در ادامه حاملگى باقى مىماند. در دوران حاملگى دفع پروتئین در ادرار تغییر نمىکند و در حد ۱۰۰ تا ۳۰۰ میلىگرم در هر ۲۴ ساعت باقى مىماند. از هفته ۶ حاملگى حجم پلاسما شروع به افزایش مىکند و در هفتههاى ۳۰ تا ۳۴ به حداکثر مقدار خود مىرسد. در حاملگىهاى تک قلو، حجم پلاسما ۵۰% افزایش مىیابد. در دوران حاملگى حجم توده گلبولهاى قرمز هم افزایش پیدا مىکند، اما مقدار این افزایش کمتر از حجم پلاسما است و به سبب افزایش نامتناسب حجم پلاسما و توده گلبولهاى قرمز غلظت هموگلوبین و هماتوکریت کاهش مىیابد (آنمى فیزیولوژیک). (گزینه الف)
۳ـ در خانمى با باردارى تک قلو، سى هفته و هموگلوبین ۱۲ گرم در دسىلیتر، چه میزان آهن المنتال روزانه باید تجویز شود؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) ۱۰۰ میلىگرم
ب) نیاز به آهن مکمل ندارد.
ج) ۶۰ میلىگرم
د) ۳۰ میلىگرم
باید آهن کافى براى افزایش حجم توده گلبولهاى قرمز در دوران حاملگى وجود داشته باشد. در حالت طبیعى زن حامله نیاز به ۱۰۰۰ میلىگرم آهن اضافى دارد و از این مقدار ۵۰۰ میلىگرم صرف افزایش حجم توده گلبولهاى قرمز مىشود، ۳۰۰ میلىگرم براى انتقال به جنین و ۲۰۰ میلىگرم جبران دفع طبیعى آهن بکار مىرود. بنابراین آهن مکمل در حاملگى براى پیشگیرى از ایجاد فقر آهن تجویز مىشود. براى تأمین آهن مورد نیاز مادر در زنى که دچار آنمى نیست، باید روزانه ۶۰ میلىگرم آهن المنتال تجویز شود. در جاى دیگر کتاب مقدار آهن مورد نیاز روزانه ۲۷ میلىگرم ذکر شده است. (گزینه د)
۴. در خانم باردار گروه خون B منفى و همسر AB مثبت که در اولین ویزیت باردارى آزمایش کومبس غیرمستقیم منفى داشته است، در چه زمانى این تست باید تکرار شود؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) ۳۶-۳۴
ب) ۲۰-۱۸
ج) ۲۸-۲۶
د) ۲۴-۲۲
تمام زنانى که Rh-هستند و در ابتداى حاملگى حساس نشدهاند باید در هفتههاى ۲۶ تا ۲۸ از نظر آنتىبادىهاى Rhمورد غربالگرى قرار گیرند. (گزینه ج)
۵. خانم حاملهاى با ۷/۶/۹۸ = LMP مراجعه کرده و تاریخ احتمالى زایمان (EDC) وى بر اساس قانون نیگل، کدامیک از موارد زیر است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) ۳۰/۲/۹۹
ب) ۱۴/۳/۹۹
ج) ۱۷/۳/۹۹
د) ۲۷/۲/۹۹
سن باردارى یا Gestational Age بر اساس تعداد هفتههایى که از اولین روز LMP (و نه زمان لقاح) گذشته است، محاسبه مىشود. تعیین سن باردارى و تاریخ تخمینى وضعحمل یا EDD از جمله اقدامات مهم در اولین ویزیت پرهناتال است. قانون نایجل روش آسانى براى محاسبه EDD به شمار مىرود: ۷ روز به اولین روز آخرین قاعدگى طبیعى اضافه مىشود و ۳ ماه از آن کم مىشود. در خانمى که دوره قاعدگى ۲۸ روزه دارد، تخمکگذارى در روز ۱۴ اتفاق مىافتد؛ بنابراین بر اساس زمان لقاح، طول مدت حاملگى ۳۸ هفته است. اما از اولین روز LMP براى تعیین سن باردارى استفاده مىشود و به همین دلیل بر این اساس سن باردارى ۲-/+۴۰ هفته محاسبه مىشود. (گزینه ب)
۶. خانمى در هفته ۳۶ اولین باردارى خود با شکایت درد زایمانى و پارگى کیسه آب مراجعه کرده است. نتیجه کشت اخیر رکتوم و واژن از نظر استرپتوکک گروه B مثبت است. تجویز مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) آنتىبیوتیک پیشگیرانه علیه استرپتوکک گروه B
ب) درمان استرپتوکک گروه B در صورت بروز تب
ج) آنتىبیوتیک با پوشش استرپتوکک گروه B پس از زایمان
د) نیاز به پیشگیرى یا درمان با آنتىبیوتیک ندارد
استرپتوکک گروه B از جمله علل مهم عفونت پرىناتال است. تا ۳۰% از زنان حامله ممکن است دچار کلنیزاسیون بدون علامت بخش تحتانى دستگاه ژنیتال با این باکترى شوند، اما حتى در یک بیمار، ممکن است کشت بخش تحتانى دستگاه ژنیتال تنها بطور متناوب مثبت شود. در حدود ۵۰% از شیرخوارانى که با این باکترى (در بخش تحتانى دستگاه ژنیتال مادر) تماس پیدا مىکنند، دچار کلنیزاسیون مىشوند و در بیشتر موارد این کلنیزاسیون مشکلى بوجود نمىآید، اما در هر حال بدون درمانهاى پیشگیرى کننده، ممکن است سپسیس ناشى از GBS ایجاد شود. بنابراین توصیه مىشود تمامى زنان باردار بین هفتههاى ۳۵ تا ۳۷ باردارى از نظر GBS مورد غربالگرى قرار بگیرند:
۱ـ اگر کشت رکتوواژینال از نظر GBS مثبت باشد، باید پروفیلاکسى آنتىبیوتیکى در زمان زایمان یا پارگى پردهها تجویز شود.
۲ـ اگر وضعیت کشت بیمار نامشخص باشد، پروفیلاکسى زمانى تجویز مىشود که هر کدام از شرایط زیر وجود داشته باشند:
ـ زایمان پرهترم (کمتر از ۳۷ هفته حاملگى)؛
ـ PROM (کمتر از ۳۷ هفته حاملگى)؛
ـ پارگى پردهها براى ۱۸ ساعت یا بیشتر؛
ـ تب مادر در حین زایمان (۳۸ درجه سانتیگراد یا بیشتر).
۳ـ زنانى که دچار باکتریورى GBS در همین حاملگى بودهاند یا زنانى که سابقه تولد شیرخوارى را دارند که مبتلا به سپسیس زودرس GBS شده است، نیز کاندیداى دریافت پروفیلاکسى GBS در حین زایمان هستند. (گزینه الف)
۷. خانم باردار ۲۴ هفته تقاضاى مشاوره جهت مسافرت هوایى دارد. کدامیک از اظهارات زیر صحیح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) در صورت دیابت تحت کنترل با انسولین، سفر هوایى توصیه نمىشود.
ب) کمربند براى محافظت از رحم در محاذات ناف قرار بگیرد.
ج) در صورت ابتلا به آنمى داسىشکل، سفر هوایى به دلیل ریسک جنینى توصیه نمىشود.
د) جهت پیشگیرى از بىحرکتى طولانى مدت، هر ۲-۱ ساعت راه برود.
بیشتر خطوط هوایى اجازه مسافرت هوایى به زنان حامله تا ۳۶ هفتگى را مىدهند. در خانم حاملهاى دچار عوارض طبى یا مامایى است (اختلال هیپرتانسیونى که بخوبى کنترل نشده است، دیابت ملیتوس کنترل نشده یا بیمارى سیکلسل) توصیه نمىشود. و این توصیه به سبب خطرى که متوجه مادر یا جنین است، انجام نمىشود، بلکه بخاطر شروع زایمان است. در طول سفر توصیه مىشود که زن حامله مدت طولانى بىحرکت نباشد (به عنوان مثال در حالت نشسته) و هر ۱ تا ۲ ساعت راه برود (حتى براى مدتى کوتاه). (گزینه د)
۸. غربالگرى کدامیک از موارد زیر براى همه زنان باردار در اولین ویزیت پرهناتال توصیه نمىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) هپاتیت C
ب) سیفیلیس
ج) استرپتوکک گروه B
د) هپاتیت B
بر اساس آنچه در ضمیمه کتاب بکمن ذکر شده است، در اولین ویزیت پرهناتال باید آزمایشهاى زیر انجام شوند:
۱ـ آزمونهاى خونى:
* CBC شامل هموگلوبین و هماتوکریت، MCV، شمارش پلاکتها؛
* گروه خونى و Rh و اسکرین آنتىبادى؛
* آزمون سرولوژیک براى سیفیلیس ( VDRLیا RPR)؛
* تیتر آنتى بادى ضد سرخجه؛
* بررسى از نظر HBsAg؛
* بررسى از نظر HIV.
۲ـ کشت ادرار براى غربالگرى؛
۳ـ بررسى از نظر کلامیدیا و گونورهآ در صورتى اندیکاسیون داشته باشد. (گزینه ج)
۹.ـ خانم ۲۰ ساله با سابقه تشنج از کودکى و تحت درمان دارویى، جهت مراقبتها قبل از باردارى مراجعه کرده است. در مورد تجویز روزانه اسید فولیک براى این خانم، مناسبترین توصیه کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) mg4 چند ماه قبل از باردارى
ب) mg3 بعد از تأئید باردارى
ج) mg2 چند ماه قبل از باردارى
د) mg1 بعد از تأئید باردارى
زنانى که مىخواهند حامله شوند، براى پیشگیرى از NTDباید روزانه ۴/۰ میلىگرم اسید فولیک مصرف کنند و این مقدار را در سه ماهه اول باردارى ادامه بدهند. زنانى که سابقه NTD در حاملگىهاى قبلى دارند یا از داروهایى استفاده مىکنند که با متابولیسم فولات تداخل دارد باید روزانه ۴ میلىگرم اسید فولیک از قبل از حاملگى دریافت کنند. در کل در موارد کم خطر مقدار توصیه شده مصرف اسید فولیک در حاملگى ۴۰۰ میکروگرم روزانه و در موارد پر خطر ۴ میلىگرم روزانه است. (گزینه الف)
۱۰. در کدامیک از موارد زیر ورزش آیروبیک براى مادر کنترااندیکاسیون مطلق مىباشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) برونشیت مزمن
ب) BMI مادر کمتر از ۱۲
ج) نارسایى سرویکس
د) محدودیت رشد جنین
از جمله کنترااندیکاسیونهاى مطلق ورزش کردن آئروبیک در دوران باردارى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ بیمارى قلبى که از نظر همودینامیک قابل توجه است؛
۲ـ بیمارى محدود کننده ریه؛
۳ـ نارسایى سرویکس؛
۴ـ حاملگى چند قلو در خطر زایمان زودرس؛
۵ـ خونریزى مداوم در سه ماهه دوم یا سوم؛
۶ـ جفت سرراهى بعد از ۲۶ هفته باردارى؛
۷ـ زایمان زودرس؛
۸ـ پارگى پردهها؛
۹ـ هیپرتانسیون باردارى / پرهاکلامپسى؛
۱۰ـ آنمى شدید.
از جمله کنترااندیکاسیونهاى نسبى ورزش کردن آئروبیک در دوران باردارى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ آنمى؛
۲ـ آریتمى ارزیابى نشده مادر؛
۳ـ دیابت نوع ۱ با کنترل نامناسب؛
۴ـ چاقى شدید؛
۵ـ کاهش وزن بسیار شدید (BMI زیر ۱۲)؛
۶ـ سابقه زندگى بشدت ساکن؛
۷ـ IUGR؛
۸ـ هیپرتانسیون با کنترل نامناسب؛
۹ـ محدودیتهاى ارتوپدى؛
۱۰ـ اختلال تشنجى با کنترل نامناسب؛
۱۱ـ هیپرتیروئیدیسم یا کنترل نامناسب؛
۱۲ـ سیگار کشیدن شدید. (گزینه ج)
۱۱. در خانم باردار ۳۲ ساله مبتلا به روماتوئید آرتریت، کدام داروى زیر منع مصرف دارد؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۵)
الف) متوترکسات
ب) پردنیزولون
ج) هیدروکسى کلروکین
د) آسپیرین
متوترکسات متابولیسم اسید فولیک را تغییر مىدهد و در صورتى که در حاملگى با دوز بالا مصرف شود، مىتواند سبب اختلال رشد، اختلالات شدید اندامها، چرخش گوشها به عقب، میکروگناتى و هیپوپلازى ستیغهاى سوپرا اربیتال شود. (گزینه الف)
۱۲. مصرف کدامیک از داروهاى زیر در حاملگى ممنوع است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۵)
الف) مترونیدازول
ب) کاربامازپین
ج) سیکلوفسفامید
د) متوکلوپرامید
مصرف سیکلوفسفامید در سه ماهه اول حاملگى با عدم ایجاد یا هیپوپلازى بندهاى انگشتان دست و پاى جنین همراه است. در سه ماهه دوم اختلالى ایجاد نمىکند. تماس با مترونیدازول در سه ماهه اول حاملگى براى جنین تراتوژن نیست. (گزینه ج)
۱۳. مصرف کدام دارو در تمام طول باردارى مجاز است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) ترى متوپریم سولفامتاکسازول
ب) نیتروفورانتوئین
ج) سیپروفلوکساسین
د) آسیکلوویر
آسیکلوویر بر روى جنین عارضه سوئى ندارد. کینولونها (مانند سیپروفلوکساسین) در حیوانات مىتوانند سبب ایجاد آرتروپاتىهاى غیر قابل برگشت و اروزیون غضروف شوند. تجویز نیتروفورانتوئین در شیرخوارانى که کمتر از ۱ ماه سن دارند و در کمبود G6PD کنترااندیکه است، چرا که مىتواند سبب ایجاد همولیز شود. همچنین از تجویز سولفونامیدها در نزدیک زمان وضعحمل باید خوددارى کرد، چرا که مىتوانند خطر هیپربیلىروبینمى را افزایش بدهند (بیلىروبین را از محلهاى اتصال به پروتئین جدا مىکنند). (گزینه د)
۱۴. مصرف کدام دارو در درمان میگرن در زنان باردار مجاز نیست؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) Chlorpromazin
ب) Sumatriptan succinate
ج) Ergotamine
د) Combination of aspirin, acetaminophen and caffeine
در حاملگى درمان اولیه میگرن با استامینوفن به تنهایى یا در ترکیب با کدئین، متوکلوپرامید یا بوتالبیتال ـ کافئین انجام مىشود. در صورت امکان باید از مصرف طولانى مدت نارکوتیکها خوددارى شود تا عوارضى نظیر سردردهاى ناشى از مصرف بیش از حد دارو، اعتیاد و سندرم محرومیت نوزاد ایجاد نشوند. تریپتانها بطور اختصاصى عروق مغز را منقبض مىکنند، اما در حاملگى عموما مورد استفاده قرار نمىگیرند، زیرا از نظر تئورى با خطر انقباض عروق رحمى و افزایش انقباضات رحمى همراه هستند. اما در بیمارانى که دچار علایم شدید هستند و به دیگر داروها پاسخ نمىدهند، مىتوان سوماتریپتان را امتحان کرد. نباید از ارگوتامین در دوران حاملگى استفاده کرد. گاه براى علایم شدید گوارشى میگرن از اندانسترون و متوکلوپرامید استفاده مىشود. ممکن است نیاز به پروفیلاکسى با داروهایى نظیر بتابلوکرها و منیزیوم خوراکى (و دیگر داروها) باشد. (گزینه ج)
۱۵. خانم ۳۰ ساله G1 مبتلا به آسم، با حاملگى ۱۵ هفته و مصرف اسپرى بکلومتازون جهت مشاوره مراجعه کرده است. کدام مورد پیرامون عوارض دارو صحیح است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) شکاف کام افزایش مىیابد
ب) ریسک شکاف لب دارد
ج) اثرات تراتوژن دیده نشده است
د) هیپوپلازى بینى ایجاد مىکند
استروئیدهاى استنشاقى (بویژه بودزوناید) درمان کنترل کننده خط اول براى آسم پایدار در دوران حاملگى است. آلبوترول استنشاقى درمان حاد توصیه شده به شمار مىرود. (گزینه ج)
۱۶. تجویز کدامیک از داروهاى ضدتشنج زیر در باردارى ارجح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) کاربامازپین
ب) لاموتریژین
ج) والپروئیک اسید
د) فنى توئین
تمامى داروهاى ضد تشنجى که بطور شایع مورد استفاده قرار مىگیرند، خطر ایجاد آنومالىهاى مادرزادى را از ۳-۲% به ۶-۴% افزایش مىدهند. والپورات بیشترین خطر ایجاد مالفورماسیونها (بویژه نقایص لوله عصبى) را دارد و باید از مصرف آنها خوددارى کرد، مگر آن که بطور قطع نیاز شود. خطر داروهاى دیگر نظیر فنىتوئین، کاربامازپین، توپیرامات و فنوباربیتال کمتر است، اما هیچ نوع توصیه خاصى براى انتخاب دارو نمىشود. برخى از داروهاى جدیدتر نظیر گاباپنتین، لاموتریژین و لوتیراستام وقتى بصورت مونوتراپى بکار مىروند، کمتر مىتوانند منجر به آنومالىهاى شدید جنین شوند. (گزینه ب)
۱۷. مصرف کدامیک از داروهاى زیر در سه ماه اول حاملگى ایمنتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) وارفارین
ب) لوزارتان
ج) ایزوترتینوئین
د) مترونیدازول
گزینهها را بررسى مىکنیم:
گزینه الف: وارفارین براحتى مىتواند از جفت عبور کند و بشدت تراتوژن است. اگر جنین در هفتههاى ۶ تا ۱۲ با وارفارین تماس داشته باشد، خطر ایجاد نوعى امبریوپاتى وارفارینى وجود دارد که با هیپوپلازى بینى و قسمت میانى صورت و لغزش مهرهها و اپىفیز فمور مشخص مىشود. اگر جنین در مراحل بعد با وارفارین تماس داشته باشد، اختلالات مرتبط با خونریزى نظیر هیدروسفالى در او افزایش مىیابد.
گزینه ب: مصرف مهار کنندههاى آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا ACEIsدر دوران حاملگى مىتواند با ایجاد آنومالىهاى مختلف جنینى از جمله محدودیت رشد، و کنتراکچورهاى اندام همراه باشد. لوزارتان مهار کننده گیرنده آنژیوتانسین است و نباید در حاملگى مصرف شود.
گزینه ج: ایزوترتینوئین تراتوژنى قوى است و استفاده آن در سه ماهه اول حاملگى با خطر قابل توجه از دست رفتن جنین و ایجاد مالفورماسیون همراه است.
گزینه د: تماس با مترونیدازول در سه ماهه اول حاملگى براى جنین تراتوژن نیست. (گزینه د)
۱۸. خانم باردارى روز گذشته زایمان طبیعى داشته است. نوزاد وى به دلیل خروج رودهها از دیواره شکم در محل بند ناف در بخش NICU بسترى شده است. مصرف کدامیک از داروهاى زیر در تریمستر اول باردارى مىتواند علت بروز این عارضه باشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) دانازول
ب) ایندومتاسین
ج) پسودوافدرین
د) لیتیوم
جنین دچار امفالوسل است (گاستروشزى نقص در دیواره شکم در سمت راست ناف است)، پسودوافدرین مىتواند سبب گاستروشزى شود و به همین دلیل نباید در سه ماهه اول حاملگى مصرف شود. (گزینه ج)
۱۹. خانم باردار ۴۰ ساله با سن حاملگى ۱۲ هفته، جهت سندرم داون تحت بررسى غربالگرى مرحله اول قرار مىگیرد که مثبت گزارش شده است. اقدام بعدى چیست؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) بیوپسى پرز کوریونى
ب) آمنیوسنتز
ج) انجام تست چهار گانه
د) سونوگرافى آنومالى اسکن
براى آنالیز DNA جنین قبل از زایمان نیاز به سلولهاى هستهدار جنین است که به کمک آمنیوسنتز، CVS یا نمونهگیرى از خون بند ناف از راه پوست (PUBS) بدست مىآیند. به نکات زیر توجه کنید:
۱ـ اگر در غربالگرى سه ماهه اول افزایش خطر ابتلا جنین به آنوپلوئیدى تشخیص داده شود، باید مشاوره ژنتیک انجام شود و در سه ماهه دوم آزمون تشخیصى به کمک نمونهگیرى از پرزهاى کوریونى ((CVS) یا آمنیوسنتز صورت بگیرد.
۲ـ اگر در سونوگرافى جنین، افزایش Nuchal Translucency، آنومالى آشکار یا سیستیک هیگروما دیده شود، باید مشاوره ژنتیک، آزمون تشخیصى مربوط به آنوپلوئیدى و سونوگرافى براى پیگیرى انجام شوند. (گزینه الف)
۲۰ـ خانمى ۳۶ ساله شکم اول با سن حاملگى ۱۲ هفته مراجعه کرده است. کدام یک از آزمایشات زیر را در این سن باردارى به ایشان پیشنهاد مىکنید؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) سونوگرافى NT همراه با آزمایشات PAPP-A و BHCG آزاد
ب) سونوگرافى NT همراه با آزمایشات استریول غیر کنژوگه و اینهیبین A
ج) سونوگرافى آنومالى اسکن همراه با تست چهارگانه
د) سونوگرافى آنومالى اسکن همراه با PAPP-A و BHCG آزاد
به کمک غربالگرى مرکب در سه ماهه اول (سونوگرافى از نظر ترانسلوسنسى گردن جنین، شاخصهاى سرمى مادر، پروتئین پلاسمایى مرتبط با حاملگى A و بتا hCG به همراه سن مادر) مىتوان ۸۵% از سندرمهاى داون را تشخیص داد (مثبت کاذب ۵%). (گزینه الف)
۲۱. به منظور کاهش ریسک نقایص لوله عصبى در جنین، کدامیک از موارد زیر تجویز مىشود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) آهن
ب) اسید فولیک
ج) ویتامین C
د) کلسیم
زنانى که مىخواهند حامله شوند، براى پیشگیرى از NTDباید روزانه ۴/۰ میلىگرم اسید فولیک مصرف کنند و این مقدار را در سه ماهه اول باردارى ادامه بدهند. زنانى که سابقه NTD در حاملگىهاى قبلى دارند یا از داروهایى استفاده مىکنند که با متابولیسم فولات تداخل دارد باید روزانه ۴ میلىگرم اسید فولیک از قبل از حاملگى دریافت کنند. در کل در موارد کم خطر مقدار توصیه شده مصرف اسید فولیک در حاملگى ۴۰۰ میکروگرم روزانه و در موارد پر خطر ۴ میلىگرم روزانه است. (گزینه ب)
۲۲ـ خانم ۳۵ ساله G1 با سن حاملگى ۴۰ هفته و ۵ روز، با آبریزش واضح و درد زایمانى مراجعه کرده است در معاینه جنین سفالیک و دیلاتاسیون سرویکس ۸ سانتىمتر و Stationسر در +۱ مىباشد سوچورهاى سر جنین به علت مولدینگ لمس نمىشود و ادم در پوست سر جنین مشهود است. اقدام مناسب در این مرحله کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) استفاده از اپىزیوتومى بزرگ
ب) توجه به سیر زایمان و نزول جنین
ج) سزارین اورژانسى
د) تشویق به زور زدن مادر
بیمار در مرحله اول زایمان است. در مرحله اول زایمان با مجموعهاى از معاینههاى لگنى پیشرفت زایمان ارزیابى مىشود و در هر بار معاینه از لوبریکال استریل استفاده مىگردد. در هر معاینه باید دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس، پوزیسیون عضو نما، Station و وضعیت پردهها بررسى شود. در بخشهاى بعدى مرحله اول زایمان ممکن است بیمار اظهار کند که احساس مىکند باید زور بزند! این احساس نشاندهنده نزول قابل توجه سر جنین و فشار آن بر روى پرینه است. در این زمان باید مانع زور زدن مادر شد تا در اثر فشار سر جنین بر روى سرویکسى که دیلاتاسیون کامل ندارد، سرویکس متورم نشود.
الف) اگر سرویکس متورم شود، پیش از کامل شدن دیلاتاسیون نیاز به زمانى بیشتر براى برطرف شدن ادم خواهد بود. در این هنگام ممکن است نیاز به معاینات واژینال بیشترى باشد.
ب) همچنین اگر Decelerationهاى قابل توجه FHR وجود داشته باشد، باید معاینههاى بیشترى انجام شود تا مشخص شود که آیا بند ناف پرولاپس کرده است و یا آیا وضعحمل قریبالوقوع است؟
اگر روند زایمان پیشرفت طبیعى داشته باشد و شواهد موجود نشان بدهد که جنین زایمان را تحمل مىکند، نیاز به آمنیوتومى روتین نیست.
در مرحله دوم زایمان ممکن است سر جنین دچار تغییراتى شود.
الف) Molding به معناى تغییر در ارتباط بین استخوانهاى جمجمه جنین است که حتى مىتواند سبب روى هم رفتن استخوانهاى پاریتال هم شود. با تطبیق سر با بخش استخوانى لگن، بطور شایع Molding روى مىدهد و هر چقدر عدم تطابق سر جنین با لگن استخوانى بیشتر باشد، Molding بیشترى روى مىدهد.
ب) کاپوت سوکسدانئوم ادم پوست سر جنین در اثر فشارى است که سرویکس بر سر جنین مىآورد.
Molding و کاپوت سوکسدانئوم دو علت شایع تخمین بیش از اندازه مقدار نزول جنین ( Stationعضو نما) هستند. Molding و کاپوت سوکسدانئوم در چند روز اول بعد از تولد برطرف مىشوند.
در دو مورد زیر ممکن است انجام اپىزیوتومى اندیکاسیون داشته باشد:
الف) وضعحمل با وسائل؛
ب) توقف نزول یا طولانى شدن نزول.
در شیرخوارى که اندازه طبیعى دارد، با کنترل سر و بدن جنین در زمان وضعحمل، خطر ایجاد پارگىهاى مامایى کم است و نیاز به اپىزیوتومى به حداقل مىرسد. در صورت نیاز به انجام اپىزیوتومى، تنها بعد از آن پرینه توسط نزول سر جنین نازک شد، باید برش داده شود. همچنین انسیزیون باید در سمت مخاط طویلتر از سمت پرینه باشد. کالج زنان و زایمان آمریکا ذکر که نیازى به انجام روتین اپىزیوتومى نیست و اپىزیوتومى مىتواند سبب افزایش خطر پارگىهاى درجه ۳ و ۴ پرینه و تأخیر در شروع آمیزش جنسى طبیعى زن شود. اپىزیوتومى تنها باید اندیکاسیون خاص طبى انجام شود. در اپىزیوتومى مدیان احتمال آسیبدیدگى اسفنکتر مقعد و رکتوم بیشتر است و در موارد خاص انجام اپىزیوتومى مدیولترال ارجح مىباشد. در این تست به نظر مىرسد که زایمان سیر طبیعى داشته باشد و باید سیر زایمان بررسى شود. (گزینه ب)
۲۳ـ ۲۰ دقیقه از زایمان نوزاد گذشته و هنوز جفت خارج نشده است. خونریزى فعال وجود ندارد. اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) کورتاژ دستى جفت
ب) هیستروتومى
ج) درمان انتظارى
د) انتقال به اتاق عمل جهت خروج واژینال جفت
سه نشانه کلاسیک جدا شدن جفت عبارتند از: الف) بالا رفتن رحم در شکم؛ ب) گرد و مدور شدن رحم؛ ج) خروج خون یا طویل شدن بند ناف. نباید با کشیدن شدید بند ناف، سعى در بیرون کشیدن جفت از رحم کرد. بکار بردن نیروى نامناسب براى خارج کردن جفت مىتواند سبب اینورسیون رحم شود که نوعى اورژانس مامایى است و با خونریزى شدید و شوک همراه مىباشد. در عوض باید منتظر خروج خودبخود جفت بود که گاهى تا ۳۰ دقیقه هم طول مىکشد. زمانى که جفت وارد سگمان تحتانى رحم شد (رحم بالا مىرود و گرد و کروى مىشود)، بند ناف به ملایمت کشیده مىشود. در این هنگام دستى که روى شکم قرار دارد، به سمت خلف و بالا (در جهت مقابل) فشارى ملایم وارد مىکند تا فوندوس رحم را در حمل خود ثابت نگه دارد و مانع اینورسیون رحم شود. (گزینه ج)
۲۴ـ کدامیک از معیارهاى زیر از مشخصات انقباضات Braxton Hicks مىباشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) همراهى با اتساع سرویکس
ب) شدت و تعداد فزاینده
ج) برطرف شدن با راه رفتن مادر
د) همراهى با Bloody Show
با نزدیک شدن به ترم، انقباضات رحمى مربوط به زایمان ایجاد مىشوند و بر فرکانس و قدرت آنها افزوده مىشود. البته انقباضات خودبخود رحمى که توسط بیمار احساس نمىشوند، در تمام طول حاملگى وجود دارند. در انتهاى حاملگى این انقباضات قوىتر و مکررتر مىشوند و بیمار احساس ناراحتى مىکند. این انقباضات را براکستون هیکس (زایمان کاذب) مىنامند و با دیلاتاسیون سرویکس همراه نیستند و با تعریف زایمان مطابقت ندارند:
۱ـ انقباضات براکستون هیکس در مقایسه با انقباضات رحمى مربوط به زایمان حقیقى مدت کوتاهترى و شدت کمترى دارند و ناراحتى ناشى از آنها در پائین شکم و کشاله ران احساس مىشود و با راه رفتن، هیدراسیون یا مصرف مسکن ممکن است از بین بروند.
۲ـ درد ناشى از انقباضات حقیقى زایمان بر روى فوندوس رحم احساس مىشود و به کمر و پائین شکم انتشار مىیابد. این انقباضات با گذشت زمان قوىتر و مکررتر مىشوند. (گزینه ج)
۲۵ـ خانم ۲۵ ساله G2L1 با سن باردارى ۳۸ هفته با دردهاى زایمانى و معاینه دیلاتاسیون سرویکال ۷ سانتىمتر بسترى شده است. ۲ ساعت بعد، در معاینه مجدد دیلاتاسیون سرویکس ۸ سانتىمتر مىباشد. کدام اختلال مطرح است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) Protraction Disorder of Latent Phase
ب) Arrest Disorder of Active Phase
ج) Protraction Disorder of Active Phase
د) Arrest Disorder of Latent Phase
زایمان غیر طبیعى یا دیستوشى با پیشرفت غیرطبیعى زایمان مشخص مىشود. در آمریکا دیستوشى علت اصلى انجام سزارین است. اختلالات زایمان را به دو دسته اصلى تقسیم مىکنند:
۱ـ Protarction Disorders: زایمان به آهستگى پیشرفت مىکند.
۲ـ Arrest Disorders: زایمان متوقف مىشود.
آهسته شدن زایمان هم در فاز نهفته و هم در فاز فعال زایمان روى مىدهد، در حالى توقف زایمان تنها در فاز فعال مشاهده مىشود.
بنابراین در کل الگوهاى غیر طبیعى بودن زایمان را بصورت زیر بررسى مىکنیم:
۱ـ اختلالات مربوط به مرحله اول زایمان:
ـ Protarction Disorders:
فاز نهفته: طولانى شدن فاز نهفته بیش از ۲۰ ساعت در زنان نولىپار و بیش از ۱۴ ساعت در زنان مولتىپار؛
فاز فعال: سرعت دیلاتاسیون سرویکس کمتر از ۱ سانتىمتر در ساعت در زنان نولىپار و کمتر از ۵/۱-۲/۱ سانتىمتر در ساعت در زنان مولتىپار؛
ـ Arrest Disorders: در فاز فعال بصورت عدم دیلاتاسیون سرویکس براى بیش از ۲ ساعت در زنان مولتىپار و نولىپار تعریف مىشود. همچنین اگر آنستزى منطقهاى بکار رفته باشد، بصورت عدم دیلاتاسیون سرویکس براى بیش از ۴ ساعت تعریف مىگردد.
۲ـ اختلالات مربوط به مرحله دوم زایمان:
ـ Protarction Disorders:
با آنستزى منطقهاى (در زنان مولتىپار و نولىپار): مدت بیش از ۳ ساعت؛
بدون آنستزى منطقهاى: مدت بیش از ۲ ساعت اگر جنین با سرعت کمتر از ۱ سانتىمتر در ساعت نزول کند.
ـ Arrest Disorders: عدم نزول جنین بعد از ۱ ساعت زور زدن مادر.
پس بطور خلاصه زمانى فاز نهفته طولانى در نظر گرفته مىشود که بیش از ۲۰ ساعت در زنان نولىپار و بیش از ۱۴ ساعت در زنان مولتىپار طول کشیده باشد. یادتان باشد که طولانى بودن فاز نهفته الزاما به معناى غیر طبیعى بودن مرحله فعال زایمان نیست. (گزینه ج)
۲۶ـ در خانمى ۲۵ ساله G1 با سن باردارى ۳۸ هفته، دردهاى زایمانى از حدود ۶ ساعت قبل شروع شده است. در معاینه دیلاتاسیون ۲ سانتىمتر و افاسمان ۵۰% داشته است و سر در موقعیت قدامى و FHR=130-140/min مىباشد. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) تقویت انقباضات رحمى با انفوزیون اکسىتوسین
ب) تحت نظر گرفتن با تجویز مسکن و کنترل FHR
ج) آمادهسازى براى سزارین
د) انجام آمنیوتومى
براى درمان طولانى شدن مرحله اول زایمان مىتوان روشهاى مختلفى را در پیش گرفت: تحت نظر قرار دادن بیمار، تحریک زایمان با آمنیوتومى یا اکسىتوسین و تداوم درمان حمایتى. فاز نهفته طولانى یعنى طولانى شدن فاز نهفته بیش از ۲۰ ساعت در زنان نولىپار و بیش از ۱۴ ساعت در زنان مولتىپار. به نظر نمىرسد که در بیمار این تست هنوز فاز نهفته طولانى شده باشد. (گزینه ب)
۲۷ـ در NST انجام شده براى خانم ۳۲ ساله مبتلا به دیابت باردارى تحت درمان با انسولین در هفته ۳۴ حاملگى طى ۲۰ دقیقه دو افزایش سرعت ضربان قلب جنین به مدت ۱۵ و ۲۵ ثانیه به میزان ۲۰ و ۲۵ ضربه در دقیقه به دنبال حرکت جنین وجود داشته است. تفسیر شما چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۴)
الف) تست Non Reactive و نیاز به OCT
ب) نارسایى گردش خون جفتى
ج) تست نامشخص و نیاز به تکرار تست بعد از ۶ ساعت
د) تست Reactive
در این تست نتیجه NST بیمار واکنشى است. در Nonstress Test به کمک نوعى مبدل خارجى، تعداد ضربان قلب جنین، الگوى ضربان قلب جدید و Accelerationهاى آن، براى حداقل ۲۰ دقیقه اندازهگیرى شده، مونیتور مىشوند. از بیمار خواسته مىشود تا در صورتى که جنین حرکت کرد، دکمهاى را فشار بدهد که سبب مىشود نشانهاى بر روى نوار مونیتور ثبت شود. بعد نوار ثبت شده از نظر Acceleration ضربان قلب جنین بررسى مىشود:
۱ـ نتیجه واکنشى (یا اطمینانبخش): اگر دو یا تعداد بیشترى Acceleration ضربان قلب جنین (۱۵ ضربان بالاتر سطح پایه و به مدت ۱۵ ثانیه) در مدت ۲۰ دقیقه با یا بدون وجود حرکت جنین، وجود داشته باشد نتیجه واکنشى است.
۲ـ نتیجه غیر واکنشى (یا غیر اطمینانبخش): Acceleration ضربان قلب جنین در مدت ۴۰ دقیقه در حد کفایت نیست. در صورت مشاهده نتیجه غیر واکنشى باید جنین بیشتر ارزیابى شود (گزینه د)
۲۸ـ در خانم با حاملگى ۳۴ هفته مبتلا به دیابت باردارى، تست Nonstress (NST) انجام شده و افزایش ضربان قلب مشاهده نشده است. بیوفیزیکال پروفایل انجام شده، ۳ بار حرکت جنین و ۲ بار باز و بسته شدن دست، مشاهده شده. تنفس در جنین مشاهده نگردیده و مایع آمنیوتیک پاکه ۵ سانتىمتر داشته است. محاسبه اسکور بیوفیزیکال وى چقدر است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) ۲ از ۱۰
ب) ۴ از ۱۰
ج) ۶ از ۱۰
د) ۸ از ۱۰
بیوفیزیکال پروفایل یا BPP مجموعهاى از ۵ ارزیابى سلامت جنین است که به هر کدام نمره صفر (در صورت عدم وجود) یا ۲ (در صورت وجود) داده مىشود:
۱ـ NST: از آنجا که احتمال سالم بودن جنین در نمرههاى ۱۰ (از ۱۰) و ۸ (از ۱۰) یکسان است، اگر ۴ آزمون دیگر طبیعى باشند، مىتوان از NST صرفنظر کرد.
۲ـ حرکات تنفسى جنین: وجود حداقل یک یا تعداد بیشترى اپىزود تنفس ریتمیک جنین با مدت بیش از ۳۰ ثانیه یا بیشتر در طول ۳۰ دقیقه؛
۳ـ حرکات جنین: وجود ۳ یا تعداد بیشترى حرکت مشخص بدن یا اندام در مدت ۳۰ دقیقه؛
۴ـ تون جنین: وجود یک یا تعداد بیشترى اکستانسیون اندام جنین با برگشت به حالت فلکسیون (یا باز و بسته کردن دست) در مدت ۳۰ دقیقه؛
۵ـ حجم مایع آمنیون: وجود یک پاکه مایع آمنیونى که حداقل ۲ سانتىمتر در دو سطح عمود بر هم اندازه داشته باشد.
اگر نمره BPP 8 (از ۱۰) باشد، وضعیت اطمینانبخش است. نمره ۶ مشکوک تلقى مىشود و اگر بیمار در ابتداى ترم یا بعد از آن باشد، نیاز به ارزیابى سریع یا وضعحمل دارد. اگر بیمار پرهترم باشد، آزمون در مدت ۲۴ ساعت تکرار مىشود. نمره ۴ یا کمتر غیر اطمینانبخش است و معمولاً نیاز به وضعحمل را نشان مىدهد، البته در حاملگىهایى که کمتر از ۷/۰ ۳۲ هفته سن دارند، ممکن است ارزیابى بیشتر روش مناسبترى باشد. بدون در نظر گرفتن نمره BPP، در صورت وجود الیگوهیدرآمنیوس ممکن است نیاز به انجام دفعات بیشتر BPP یا وضعحمل باشد.
وجود حجم کافى مایع آمنیونى اهمیت زیادى دارد و کاهش مایع آمنیونى مىتواند نشاندهنده کاهش جریان ادرار جنین در اثر استرس مزمن و شانت خون از کلیهها باشد. بنابراین در بین ۵ عامل فوق، حجم مایع آمنیونى وضعیت دراز مدت جنین را نشان مىدهد.
توجه داشته باشید که در این تست بیوفیزیکال جنین براى حرکات، باز و بسته شدن دست و قطر پاکه مایع آمنیونى هر کدام ۲ امتیاز مىگیرد که در مجموع مىشود ۶ امتیاز! (گزینه ج)
۲۹ـ در خانم گراوید ۱ با سن باردارى ۳۸ هفته که به علت کاهش حرکت جنین از ۲ روز قبل مراجعه کرده، بیوفیزیکال پروفایل انجام مىشود که اسکور آن ۶ است. حجم مایع آمنیوتیک نرمال است. توصیه مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) ختم باردارى
ب) Oxytocin challenge test (OCT)
ج) تکرار بیوفیزیکال پروفایل ۳ روز بعد
د) تکرار بیوفیزیکال پروفایل ۱۴-۱۲ ساعت بعد
اگر نمره BPP 8 (از ۱۰) باشد، وضعیت اطمینانبخش است. نمره ۶ مشکوک تلقى مىشود و اگر بیمار در ابتداى ترم یا بعد از آن باشد، نیاز به ارزیابى سریع یا وضعحمل دارد. اگر بیمار پرهترم باشد، آزمون در مدت ۲۴ ساعت تکرار مىشود. نمره ۴ یا کمتر غیر اطمینانبخش است و معمولاً نیاز به وضعحمل را نشان مىدهد، البته در حاملگىهایى که کمتر از ۷/۰ ۳۲ هفته سن دارند، ممکن است ارزیابى بیشتر روش مناسبترى باشد. (گزینه الف)
۳۰ـ خانم باردارى با سن حاملگى ۳۸ هفته با شکایت دردهاى زایمانى مراجعه نموده است. حین مونیتورینگ قلب جنین، تعداد ضربانات قلب جنین همزمان با هر انقباض رحمى از ۱۴۰ به ۱۲۰ افت کرده و طى ۳۰ ثانیه همزمان با رفع انقباض به وضعیت پایه بر مىگردد. در معاینه واژینال، دیلاتاسیون ۷ سانتىمتر دهانه رحم دارد و سر جنین Float مىباشد. اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) سزارین اورژانس
ب) تجویز اکسىتوسین براى تسریع زایمان
ج) ادامه مونیتورینگ جنین
د) اقدام به زایمان با واکیوم
تشخیص Early Deceleration است که با انقباضات رحمى همراه مىباشد. بیشترین مقدار Deceleration مطابق با حداکثر انقباض رحم است و در حقیقت Decelerationتصویر منحنى انقباض رحم در آینه است. Early Deceleration در اثر فشار بر روى سر جنین در کانال زایمان، معاینه با انگشت یا استفاده از فورسپس ایجاد مىشود: این موارد نوعى واکنش رفلکسى از طریق عصب واگ ایجاد مىکنند که سبب رها شدن استیل کولین در گره SA قلب جنین مىشود و در نتیجه تعداد ضربان قلب جنین کاهش مىیابد. با استفاده از داروهاى واگولیتیک مانند آتروپین مىتوان این پاسخ را مهار کرد. Early Deceleration فیزیولوژیک است و نگرانى بوجود نمىآورد. (گزینه ج)
۳۰ـ خانمى ۲۸ ساله با حاملگى ترم، با درد زایمان به زایشگاه مراجعه کرده است. در مونیتورینگ قلب جنین، تراسه زیر مشاهده مىشود. علت چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) بند ناف گردنى
ب) نارسایى جفتى
ج) معاینه واژینال
د) الیگوهیدرآمنیوس
بیمار دچار Deceleration دیررس است. به کاهش قابل مشاهده FHR از سطح پایه، Decelerationمىگویند:
۱ـ Early Deceleration: با انقباضات رحمى همراه است. بیشترین مقدار Deceleration مطابق با حداکثر انقباض رحم است و در حقیقت Deceleration تصویر منحنى انقباض رحم در آینه است. Early Deceleration در اثر فشار بر روى سر جنین در کانال زایمان، معاینه با انگشت یا استفاده از فورسپس ایجاد مىشود: این موارد نوعى واکنش رفلکسى از طریق عصب واگ ایجاد مىکنند که سبب رها شدن استیل کولین در گره SA قلب جنین مىشود و در نتیجه تعداد ضربان قلب جنین کاهش مىیابد. با استفاده از داروهاى واگولیتیک مانند آتروپین مىتوان این پاسخ را مهار کرد. Early Deceleration فیزیولوژیک است و نگرانى بوجود نمىآورد.
۲ـ Late Deceleration: در این نوع Decelerationکاهش FHR از سطح پایه در هنگام انقباضات روى مىدهد، اما شروع، پائینترین نقطه و بازگشت منحنى Decelerationبترتیب بعد از شروع، قله و انتهاى منحنى انقباض رحم قرار دارد. وجود Late Deceleration بویژه اگر تکرار شونده و با کاهش تغییرپذیرى ضربان به ضربان قلب جنین همراه باشد، نگران کننده است. Late Deceleration تکرار شونده به دنبال ۵۰% یا بیشتر از انقباضات رحمى در مدت ۲۰ دقیقه روى مىدهد. Late Deceleration با نارسایى جفتى رحمى در نتیجه کاهش خونرسانى رحم یا کاهش عملکرد جفت و بنابراین کاهش تبادل اکسیژن و دىاکسید کربن در پرزهاى جفت و در نهایت هیپوکسى و اسیدمى جنین همراه است.
۳ـ Variable Deceleration: نوعى کاهش ناگهانى و قابل مشاهده FHR از سطح پایه است و مىتواند قبل، در حین یا بعد از انقباض رحمى ایجاد شود (و به همین دلیل متغیر نامیده مىشود) و معمولاً با تحت فشار قرار گرفتن بند ناف همراهى دارد. (گزینه ب)
۳۱. خانمى ۲۰ ساله با سن باردارى ۴۰ هفته به دلیل درد زایمان بسترى شده است. بروز کدام حالت در تراسه قلب جنین نشاندهنده آسفیکسى قریبالوقوع است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) تاکىکاردى
ب) افت متغیر اورشوت
ج) افت قلب طول کشیده
د) الگوى سینوزوئیدال
الگوهایى که مىتوانند نشاندهنده آسفیکسى جنینى قریب الوقوع یا در جریان باشند (دسته ۳) شامل این موارد مىشوند:
۱ـ فقدان تغییرپذیرى FHR؛
۲ـ Decelerationهاى دیررس مکرر؛
۳ـ Deceleration متغیر شدید و مکرر؛
۴ـ برادىکاردى مداوم؛
۵ـ الگوى سینوزوئیدال. (گزینه د)
۳۲. خانمى ۶ ساعت بعد از زایمان واژینال قادر به ادرار کردن نمىباشد، اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) معاینه از نظر وجود هماتوم در واژن و اطراف یورترا
ب) تخلیه ادرار بصورت متناوب با سوند ادرار
ج) تجویز داروهاى آنتىکولینرژیک
د) سونوگرافى کلیه و مجارى ادرار و مثانه
ممکن است در اثر تروماى ناشى از وضعحمل هماتوم در هر کجا از وولو تا قسمت فوقانى واژن ایجاد شود. همچنین ممکن است هماتوم در محل اپىزیوتومى یا پارگى پرینه هم بوجود بیاید. امکان دارد هماتوم بدون از هم گسیختگى مخاط واژن ایجاد شود (زمانى که جنین یا فورسپس سبب جدا شدن بافتهاى زیر مخاطى بدون پارگى مخاط مىشود). هماتومهاى وولو یا واژن با درد شدید با همراهى یا بدون همراهى با نشانههاى شوک خود را نشان مىدهند.
۱ـ مىتوان آن دسته از هماتومهایى که برابر یا کمتر از ۵ سانتىمتر قطر دارند و بزرگ نمىشوند را بصورت انتظارى و با ارزیابى مکرر اندازه هماتوم و مونیتورینگ دقیق علایم حیاتى و برونده ادرار درمان کرد. استفاده از کیسه یخ هم مىتواند مؤثر باشد.
۲ـ هماتومهاى بزرگتر و هماتومهاى بزرگ شونده باید با جراحى درمان شوند. (گزینه الف)
۳۳. خانمى به دنبال زایمان واژینال در روز گذشته، دچار احتباس ادرارى شده است که در دو نوبت با سوند نلاتون تخلیه شده است. اکنون دوباره دچار علایم احتباس ادرارى است. اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اسفند ۱۴۰۱)
الف) فیکس کردن کاتتر فولى براى یک تا دو روز
ب) کاتتریزاسیون متناوب در منزل با سوند نلاتون
ج) درخواست آزمایش و کشت ادرار و شروع آنتىبیوتیک
د) تشویق بیمار به ادرار کردن و عدم استفاده از کاتتریزاسیون
ممکن است بعد از وضعحمل واژینال به سبب ادم اطراف اورترا، احتباس موقتى ادرار ایجاد شود. در ۲۴ ساعت اول بعد از زایمان باید برونده ادرارى بیمار مونیتور شود. اگر نیاز به بیش از ۲ بار کاتتریزاسیون در ۲۴ ساعت اول باشد، توصیه مىشود نوعى کاتتر ماندگار براى ۲-۱ روز کار گذاشته شود. (گزینه الف)
۳۴. عارضه کلامپ تأخیرى بند ناف در نوزاد ترم کدامیک از موارد زیر مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) انتروکولیت نکروزان
ب) هیپربیلىروبینمى
ج) خونریزى داخل بطنى
د) هیپوتانسیون
در شیرخوارانى که نیاز به احیاء ندارند، کلامپ کردن بند ناف با تأخیر با کاهش احتمال خونریزى داخل بطنى، بالاتر رفتن فشار و حجم خون و نیاز کمتر به ترانسفوزیون بعد از تولد و احتمال کمتر انتروکولیت نکروزان همراه است. تنها عارضه این کار افزایش مختصر سطح بیلىروبین در شیرخواران ترم است که با نیاز بیشتر به فتوتراپى همراه مىباشد. (گزینه ب)
۳۵. نوزاد متولد شده در دقیقه اول پس از تولد داراى تون عضلانى شُل بوده و با تحریک، تنها درهم کشیدن صورت را نشان مىدهد. تنفس نوزاد بصورت گریه ضعیف مىباشد. اولین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) گرم کردن و خشک کردن نوزاد
ب) تجویز اکسیژن با فشار مثبت
ج) اینتوباسیون سریع تراشه
د) تجویز اپىنفرین وریدى
به الگوریتم احیاى نوزاد مراجعه کنید. (گزینه الف)
۳۶. در کدامیک از گزینههاى زیر مادر مجاز به شیردهى مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) مادر مبتلا به HIV
ب) نوزاد با گالاکتوزمى
ج) ماستیت بعد از زایمان
د) مصرف لیتیوم کربنات توسط مادر
کنترااندیکاسیونهاى کمى براى شیردهى وجود دارد:
۱ـ به سبب خطر انتقال عمودى، زنان مبتلا به HIV نباید به فرزندان خود شیر بدهند.
۲ـ زنانى مبتلا به سل فعال و درمان نشده هستند، نباید با فرزند شیرخوار خود تماس نزدیک داشته باشند (تا زمانى که درمان شوند و غیر عفونى باشد). بجز در مواردى که بیمار دچار ماستیت سلى باشد، مىتوان شیر را از پستانآنها دوشید و به شیرخوار داد.
۳ـ زنانى که شیمىدرمانى مىشوند، داروهاى آنتىمتابولیت یا مواد رادیواکتیو دریافت مىکنند، نباید تا زمانى که شیر آنها از این مواد پاک نشده است، به فرزندان خود شیر بدهند.
۴ـ شیرخواران مبتلا به گالاکتوزمى نباید شیر بخورند.
۵ـ زنانى که با وجود دریافت آگونیست اپیوئیدى وضعیت پایدارى دارند، مىتوان شیر بدهند، اما در زنانى که از داروهاى غیر قانونى استفاده مىکنند، شیردهى ممنوع است.
۶ـ از جمله داروهایى که در هنگام مصرف آنها شیردهى کنترااندیکه است، مىتوان به کربنات لیتیوم، تتراسیکلین، بروموکریپتین، متوترکسات و هر نوع ماده رادیواکتیو اشاره کرد. مواد مخدر (آمفتامین، کوکائین، هروئین، مارىجوانا و فنسیکلیدین) هم در این دسته قرار مىگیرند. (گزینه ج)
۳۷. تمام گزینهها در مورد شیر مادر صحیح هستند، بجز؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) در کلستروم قند بیشتر و مواد معدنى کمتر است.
ب) کلستروم حاوى IgA است.
ج) ۱% دوز کلى هر دارو در شیر ترشح مىشود.
د) مصرف کربنات لیتیوم در شیردهى ممنوع است.
کلستروم در ۵ روز اول بعد از زایمان تولید مىشود و در مقایسه با شیر مادر املاح و پروتئین بیشتر و چربى و قند کمترى دارد. این ماده حاوى IgA است که مىتواند نقش محافظتى در برابر پاتوژنهاى رودهاى داشته باشد. (گزینه الف)
۳۸. خانم ۲۵ ساله G1، به روش طبیعى و با اپىزیوتومى زایمان نموده است. پس از انتقال به بخش، در حدود ۱ لیتر خونریزى واژینال پیدا مىکند. اولین اقدام در بیمار فوق کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) بررسى وضعیت انعقادى
ب) معاینه کانال سرویکس و واژن
ج) بررسى تونیسیته رحم
د) بررسى جفت و پردههاى جنینى
در حالت معمول، بلافاصله بعد از خروج جفت رحم منقبض مىشود و عروق اسپیرال را در بستر جفت تحت فشار قرار داده، مانع خونریزى بیش از حد مىشود. این انقباض عضلانى بیشتر از سیستم انعقادى مانع خونریزى بیش از حد از محل جفت مىگردد. اگر انقباض رحم در حد انتظار نباشد، آتونى رحم و در نتیجه خونریزى بعد از زایمان ایجاد مىشود. از جمله عوامل مساعد کننده براى آتونى رحم مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ بزرگى بیش از اندازه رحم (هیدرآمنیوس، حاملگى چند قلو)؛
۲ـ زایمان غیرطبیعى (زایمان سریع یا طولانى یا تحریک زایمان با اکسىتوسین)؛
۳ـ شرایط مختل کننده انقباض رحم (لیومیوم رحم، مصرف سولفات منیزیوم).
تشخیص آتونى رحم عمدتا بر اساس معاینه تون عضلانى رحم در لمس داده مىشود. در آتونى، بجاى آن که رحم سفت و منقبض باشد، نرم و انعطافپذیر است. معمولاً سرویکس باز است و اغلب وقتى رحم ماساژ داده مىشود، انقباض کوتاه مدتى دارد و بعد با قطع ماساژ مجددا شُل مىشود. اگر با وجود خونریزى رحم سفت باشد، باید به فکر علل دیگر خونریزى بعد از زایمان بود. ماساژ دو دستى رحم به تنهایى اغلب مىتواند سبب ایجاد انقباضات رحمى باشد و در حالى که اقدامات لازم براى دیگر درمانها (درمانهاى طبى و جراحى) در حال انجام است، باید ماساژ دو دستى داده شود.
آتونى رحم شایعترین علت خونریزى بعد از زایمان است و ۸۰% موارد را شامل مىشود از جمله دیگر علل خونریزى بعد از زایمان مىتوان به باقى ماندن جفت، لاسراسیونهاى مجراى ژنیتال و اختلالات انعقادى اشاره کرد. (گزینه ج)
۳۹. در کنترل خونریزى پست پارتوم در بیمار پرایمى پار، به دنبال زایمان طبیعى، به دلیل آتونى علیرغم انجام ماساژ رحمى و دریافت داروهاى یوتروتونیک، همچنان رحم شل مىباشد. اقدام مناسب بعدى کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) امبولیزاسیون شریان رحمى دو طرفه
ب) تعبیه سوند رحمى (Bakri)
ج) بستن شریانهاى رحمى دو طرفه
د) انجام سوچورهاى (B-Lynch)
گاه با ماساژ رحمى و تجویز داروهاى اوتروتونیک نمىتوان رحمى را که دچرا آتونى شده است و خونریزى مىکند، وادار به انقباض کرد و باید به سراغ کارهاى دیگر رفت. برخى از پزشکان با جایگذارى نوعى بالون فشارى (Bakri، BT-Cath و کاتتر فولى) یا پک کردن رحم از داخل فشار به رحم وارد مىکنند تا خونریزى متوقف شود و بتوان رحم را حفظ کرد. (گزینه ب)
۴۰. خانمى ۳۶ ساله به دلیل پرهاکلامپسى شدید ختم باردارى داده مىشود. بعد از زایمان بیمار دچار خونریزى شدید واژینال شده است و در معاینه رحم کاملاً شُل و آتونیک مىباشد. کدامیک از اقدامات زیر براى کنترل خونریزى در مورد این بیمار اندیکاسیون ندارد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) استفاده از میزوپروستول
ب) استفاده از متیلارگونووین
ج) استفاده از دینوپروستون
د) پک کردن رحمى با بالون
براى درمان خونریزى ناشى از آتونى رحم مىتوان از داروهاى منقبض کننده رحم (اوتروتونیک) استفاده کرد:
۱ـ متیل ارگونووین مالئات: منقبض کننده قوى رحم است و مىتواند در مدت چندین دقیقه سبب ایجاد انقباضات رحمى شود. این دارو همیشه بصورت داخل عضلانى تجویز مىشود، زیرا تزریق سریع داخل وریدى آن مىتواند منجر به هیپرتانسیون خطرناک شود. از این دارو نباید در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون استفاده شود (مورد این تست) و همچنین در بیماران مبتلا به بیمارىهاى قلبى، ریوى، کبدى یا کلیوى هم بهتر است استفاده نشود یا با احتیاط زیاد بکار برود.
۲ـ ۱۵ متیل پروستاگلاندین F2a: این دارو را مىتوان بصورت داخل عضلانى و یا مستقیما به داخل میومتر تزریق کرد.
۳ـ دینوپروستون (آنالوگ پروستاگلاندین E2): این دارو بصورت شیاف رکتال تجویز مىشود.
۴ـ میزوپروستول (آنالوگ پروستاگلاندین E1): بتازگى از میزوپروستول براى درمان و پیشگیرى خونریزى بعد از زایماناستفاده شده است.
پروستاگلاندینها سبب انقباضات قوى رحم مىشوند.
معمولاً اکسىتوسین براى پیشگیرى از آتونى تجویز مىشود و اگر آتونى ایجاد شود، سرعت انفوزیون آن افزایش داده شده، بترتیب از داروهاى دیگر هم استفاده مىشود. داروهاى اوتروتونیک تنها براى آتونى رحمى مؤثر واقع مىشوند و اگر رحم سفت باشد، نیازى به تجویز این داروها نیست و باید به دنبال دیگر علل خونریزى بعد از زایمان بود. (گزینه ب)
۴۱. خانم ۲۵ ساله P1L1 با شکایت خونریزى واژینال شدید از دو روز قبل مراجعه نموده است. ایشان ۲۰ روز قبل زایمان طبیعى انجام داده است. در مدیریت این بیمار، کدامیک از گزینههاى زیر در اولویت نیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) تجویز اکسىتوسین
ب) انجام سونوگرافى رحم
ج) تجویز آنتىبیوتیک
د) انجام کورتاژ شارپ
خونریزى بعد از زایمان را به دو دسته تقسیم مىکنند:
۱ـ اولیه: زودرس یا فورى هم نامیده مىشود و در ۲۴ ساعت اول بعد از وضعحمل روى مىدهد.
۲ـ ثانویه: دیررس یا تأخیرى هم نامیده مىشود و بین ۲۴ ساعت تا ۱۲ هفته بعد از وضعحمل روى مىدهد.
نوع اولیه اهمیت بیشتر دارد، چرا که نوع ثانویه شیوع و شدت کمترى دارد.
در این تست خونریزى ثانویه روى داده است و ممکن است علت آن باقى ماندن جفت باشد. توجه داشته باشید که کورتاژ شدید مىتواند سبب سندرم آشرمن شود. در این حالت چسبندگىهاى داخل رحمى بوجود مىآیند و عوارضى نظیر بىنظمى قاعدگى، نابارورى و سقط را سبب مىشوند. (گزینه د)
۴۲. خانم ۳۶ ساله G3P3 یک ساعت قبل زایمان واژینال کرده است. در معاینه از روى شکم، رحم نرم و خونریزى واژینال بیشتر از حد نرمال است. فشار خون وى mmHg100/140 است. تجویز کدامیک از داروهاى زیر در این بیمار کنترااندیکاسیون دارد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) اکسىتوسین
ب) میزوپروستول
ج) متیل ارگونووین
د) دینوپروستون
متیل ارگونووین مالئات منقبض کننده قوى رحم است و مىتواند در مدت چندین دقیقه سبب ایجاد انقباضات رحمى شود. این دارو همیشه بصورت داخل عضلانى تجویز مىشود، زیرا تزریق سریع داخل وریدى آن مىتواند منجر به هیپرتانسیون خطرناک شود. از این دارو نباید در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون استفاده شود (مورد این تست) و همچنین در بیماران مبتلا به بیمارىهاى قلبى، ریوى، کبدى یا کلیوى هم بهتر است استفاده نشود یا با احتیاط زیاد بکار برود. (گزینه ج)
۴۳. در بیمارى با خونریزى پستپارتوم، تلاش براى کنترل خونریزى از لاسراسیون عمیق واژن بىفایده بوده است. در مرحله بعد بستن کدام شریان باید مد نظر قرار بگیرد؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) Hypogastric
ب) Uterine
ج) Ext Iliac
د) Femoral
خونرسانى اصلى واژن توسط شریان واژینال صورت مىگیرد که شاخهاى از شریان هیپوگاستریک است. (گزینه الف)
۴۴. یک بیمار ۲۸ ساله دومین فرزند ترم خود را پس از یک زایمان طولانى به دنیا مىآورد. وزن نوزاد ۲۵۰۰ گرم مىباشد. بلافاصله بعد از زایمان، خونریزى شدید ناگهانى مشاهده مىشود. کدام ویژگى در این بیمار مىتواند به عنوان عامل خطر براى خونریزى پس از زایمان در نظر گرفته شود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) زایمان طولانى مدت
ب) ماکروزومى
ج) سن مادر
د) باردارى تک قلو
از جمله عوامل خطرساز براى خونریزى بعد از زایمان مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ زایمان طولانى؛
۲ـ تحریک زایمان؛
۳ـ زایمان سریع؛
۴ـ سابقه خونریزى بعد از زایمان؛
۵ـ اپىزیوتومى، بویژه اپىزیوتومى مدیولترال؛
۶ـ پرهاکلامپسى؛
۷ـ اتساع بیش از حد رحم (ماکروزومى، حاملگى چندقلو، هیدرآمنیوس)؛
۸ـ سابقه جراحى رحمى و دیگر عوامل خطرساز براى جایگزینى غیر طبیعى جفت؛
۹ـ وضعحمل جراحى؛
۱۰ـ نژاد آسیایى یا Hispanic؛
۱۱ـ کوریوآمنیونیت. (گزینه الف)
۴۵. خانم ۳۹ ساله گراوید ۱ حاملگى دو قلویى، دى کوریون دى آمنیون، در سن حاملگى ۲۰ هفته با طول سرویکس ۲۵ میلىمتر در سونوگرافى، مراجعه کرده است. جهت جلوگیرى از زایمان زودرس چه اقدامى انجام شود؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) سرکلاژ
ب) گذاشتن پسارى
ج) تجویز شیاف پروژسترون
د) توصیه به استراحت نسبى
در حاملگىهاى چند قلو خطر زایمان پرهترم افزایش دارد و به همین دلیل تشخیص انقباضات رحمى بسیار مهم است و باید به بیمار در مورد علایم و نشانههاى زایمان پرهترم (درد شکم، کمر درد، ایجاد یا افزایش ترشحات رقیق واژن و خونریزى واژینال) هشدار داد. اگر علایم زایمان زودرس وجود داشته باشند، باید معاینه سرویکس انجام شود. در مورد استفاده از سونوگرافى ترانسواژینال براى غربالگرى طول سرویکس اختلاف نظر وجود دارد، زیرا اگر طول سرویکس کم باشد، سودمندى مداخلات براى جلوگیرى از زایمان پرهترم ثابت نشده است:
۱ـ سرکلاژ سرویکس براى کوتاهى طول سرویکس در حاملگىهاى دوقلو با افزایش خطر زایمان پرهترم همراه بوده است و توصیه نمىشود.
۲ـ به نظر نمىرسد که درمان با پروژسترون خطر حاملگى پرهترم را در حاملگىهاى دو قلو یا سه قلو (بجز در موارد خاص) کاهش بدهد و به همین دلیل توصیه نمىشود.
۳ـ وجود سرویکس کوتاه در حاملگى چند قلو مىتواند اندیکاسیونى براى تعدیل کار یا فعال (و اما نه استراحت کامل در بستر) باشد.
تجویز پروفیلاکتیک توکولیتیکها در حاملگىهاى چند قلو مؤثر نیست. همچنین زنانى که حاملگى چند قلوى بدون عارضه دارند، از استراحت در بستر بطور روتین (با یا بدون بسترى در بیمارستان) سودى نمىبرند و استراحت در بستر توصیه هم نمىشود، چرا که مىتواند خطر ترومبوز را افزایش بدهد. (گزینه د)
۴۶. خانم ۲۵ ساله G1P1 با حاملگى دوقلویى منوکوریون و ۲۹ هفته، با شکایت عدم احساس حرکات یکى از قلها، مراجعه کرده است. در سونوگرافى انجام شده، یکى از قلها زنده است و قل دیگر بدون ضربان قلب گزارش مىشود. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) ختم حاملگى بطور اورژانس
ب) ادامه حاملگى و تحت نظر داشتن
ج) کورتون با دوز بالا و سپس ختم حاملگى
د) سولفات منیزیوم و کورتون و سپس ختم حاملگى
در حاملگىهاى چند قلو (بویژه حاملگىهاى که قل بیشترى دارند)، خطر از بین رفتن یک یا چند جنین با فاصله از زمان وضعحمل بیشتر است و هیچ نوع برنامهاى براى مونیتورینگ جنین براى پیشبینى بیشتر موارد مرگ وجود ندارد. دشوارترین موارد مربوط به مواردى مىشوند که یکى از دو قل منوکوریونى از دست مىرود. ۱۰۰% جفتهاى منوکوریونى داراى آناستوموزهاى عروقى هستند که گردش خون دو جنین را به هم ارتباط مىدهند و به همین دلیل به دنبال مرگ یک جنین، قلى که زنده مىماند به سبب هیپوتانسیون شدید، ناگهانى و طولانى مدتى که در اثر مرگ قل دیگر بوجود مىآید، در خطر آسیب مداوم قرار مىگیرد. زمانى که تشخیص مرگ یکى از دو قل داده مىشود، قل دیگر بیشترین آسیب را دیده است و ممکن است وضعحمل سریع فایدهاى نداشته باشد، بویژه اگر قل باقیمانده بسیار پرهترم باشد. در این موارد ادامه دادن حاملگى بهترین کار است. (گزینه ب)
۴۷. در یک باردارى با تشخیص عقبماندگى رشد جنین (IUGR)، سن ۳۵ هفته و الیگوهیدرآمنیوس و نوار قلب جنین غیر واکنشى، چه اقدامى توصیه مىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) انجام تست بیوفیزیکال پروفایل
ب) بررسى بلوغ ریه جنین
ج) داپلر شریان رحمى
د) ختم باردارى
هدف از درمان جنینى که دچار اختلال رشد است، به دنیا آوردن شیرخوارى با سالمترین وضعیت در زمان مناسب مىباشد. تداوم حاملگى همراه با IUGR بستگى به نتایج آزمونهاى جنینى دارد. باید هر ۴-۳ هفته آزمونهاى مربوط به بیومترى جنین انجام شوند تا شدت اختلال رشد مشخص باشد. ارزیابى سلامت جنین نیز اهمیت دارد و شامل بررسى حرکات جنین و انجام NST و بیوفیزیکال پروفایل و ارزیابى شریان نافى با سونوگرافى دوپلر مىباشند. زمانى باید وضعحمل انجام شود که خطر مرگ جنین از خطر مرگ نوزاد بیشتر باشد، هرچند در بسیارى از موارد ارزیابى چنین خطراتى مشکل است. به عنوان مثال در جنینى که دچار IUGR است، اما آناتومى طبیعى دارد و حجم مایع آمنیونى و سونوگرافى دوپلر و NST وى طبیعى هستند، احتمالاً وضعحمل زودهنگام مفید نیست. برعکس اگر در جنین مبتلا به IUGR اندازهگیرىهاى بیومتریک پیاپى کاهش سرعت رشد را نشان بدهند و یا سونوگرافى دوپلر در حد خفیف غیرطبیعى باشد، ممکن است وضعحمل بهتر باشد. بعد از تشخیص IUGR در مورد وضعحمل بهتر است از توصیههاى زیر پیروى کرد:
۱ـ وضعحمل در هفتههاى ۷/۰ ۳۸ تا ۷/۶ ۳۹ در موارد IUGR به تنهایى؛
۲ـ وضعحمل در هفتههاى ۷/۰ ۳۴ تا ۷/۶ ۳۷ در موارد IUGR به همراه عوامل خطرساز دیگر (انواع شدیدتر IUGR، الیگوهیدرآمنیوس، اختلال ولوسیمترى دوپلر شریان نافى و بیمارىهاى همزمان مادر). (گزینه د)
۴۸. در سونوگرافى ۱۸ هفتگى، خانم ۲۵ ساله G1P1، طول سرویکس mm20 گزارش شده است. جهت جلوگیرى از زایمان زودرس، کدام اقدام زیر ارجح است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) استراحت در بستر
ب) انجام سرکلاژ
ج) داروهاى توکولیتیک و مسکن
د) شیاف پروژسترون
مىتوان از طول سرویکس به عنوان شاخصى براى تشخیص خطر زایمان پرهترم استفاده کرد. با کاهش طول سرویکس در اواسط حاملگى، خطر زایمان پرهترم بصورت مداوم افزایش مىیابد. توجه داشته باشید که مداخلاتى نظیر انجام سرکلاژ پروفیلاکتیک سرویکس، در زنان کمخطرى که بر اساس سونوگرافى طول سرویکس کوتاه (کمتر از ۵/۲ سانتىمتر) دارند، در پیشآگهى تاثیرى نداشته است، اما در زنان پرخطر (سابقه زایمان زودرس)، اگر طول سرویکس کوتاه باشد، سرکلاژ مىتواند مفید واقع شود. نشان داده شده است که در زنانى که بر اساس سونوگرافى سرویکس کوتاه دارند، تجویز شیاف واژینال پروژسترون مىتواند مفید باشد. (گزینه د)
۴۹. خانمى ۲۶ ساله با سن باردارى ۲۰ هفته، با سونوگرافى مبنى بر طول سرویکس mm20 با سابقه زایمان زودرس بدون شکایت مامایى مراجعه مىکند. در بیمار فوق، کدام اقدام براى پیشگیرى از زایمان زودرس مناسب مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) سرکلاژ
ب) هیدراسیون
ج) استراحت در بستر
د) تجویز توکولیتیک
به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه الف)
۵۰. خانمى در هفته ۳۴ باردارى، با شکایت احساس خیس شدن مراجعه کرده است. کاغذ نیترازین در مواجهه با ترشحات واژن به رنگ آبى در آمده است. درجه حرارت مادر ۵/۳۸ درجه سانتیگراد و تعداد ضربان قلب جنین ۱۶۵ در دقیقه مىباشد. ضمن شروع آنتىبیوتیک، اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) ختم باردارى
ب) آمنیوسنتز جهت بررسى بلوغ ریه
ج) بسترى و پایش مادر از نظر پاسخ به آنتىبیوتیک
د) تزریق کورتیکواستروئید و ختم باردارى ۴۸ ساعت بعد
در این بیمار با توجه به تب و تاکىکاردى (جنین) کوریوآمنیونیت مطرح است. عفونت پردههاى جنین و مایع آمنیونى خطر مهمى براى مادر و جنین است. سپسیس جنین با افزایش خطر موربیدیته، بویژه اختلالات عصبى (لوکومالاسى پرىونتریکولر و فلج مغزى) همراه است. کوریوآمنیونیت با تب بالا، تاکىکاردى (مادر و جنین) و تندرنس رحم مشخص مىشود. ترشحات چرکى سرویکس یافتهاى بسیار دیررس است. عموما شمارش WBC مادر افزایش دارد، اما این یافته غیراختصاصى است و مىتواند در دوران حاملگى گمراه کننده باشد؛ همچنین افزایش شمارش WBCها مىتواند از تزریق کورتیکواستروئید ناشى شده است. بیماران مبتلا به کوریوآمنیونیت اغلب وارد زایمان خودبخود و اغلب دیسفونکسیونل مىشوند. بعد از تأئید تشخیص کوریوآمنیونیت، درمان شامل تجویز آنتىبیوتیک داخل وریدى و اقدام به وضعحمل است. وجود عفونت داخل آمنیونى به تنهایى اندیکاسیونى براى وضعحمل اورژانس نیست و در بیشتر موارد روش وضعحمل بر اساس اندیکاسیونهاى استاندارد حاملگى مشخص مىشود. به عبارت دیگر عفونت داخل آمنیونى به تنهایى بندرت اندیکاسیونى براى وضعحمل سزارین است. (گزینه الف)
۵۱. خانم باردار با سن حاملگى ۲۹ هفته با شکایت از آبریزش که از ۲ ساعت قبل شروع شده است، به اتاق زایمان مراجعه کرده است. در معاینه، درد زایمانى، تندرنس رحمى و تب ندارد. ضربان قلب جنین ۱۴۰ در دقیقه مىباشد. همه اقدامات زیر صحیح است، بجز؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) تجویز یک دوره کورتیکواستروئید
ب) تجویز پروفیلاکسى برى استرپتوکک گروه B
ج) تجویز سولفات منیزیوم براى نوروپروتکشن در مواردى که زایمان قریبالوقوع مىباشد.
د) شروع اینداکشن با اکسىتوسین
درمان PROM بر اساس سن باردارى صورت مىگیرد.
۱ـ ترم (۳۷ هفته یا بیشتر): اگر مدت کوتاهى بعد از پارگى پردهها زایمان خودبخود شروع نشود، باید با تحریک زایمان اقدام به وضعحمل کرد. پروفیلاکسى بر علیه استرپتوکک گروه B اندیکاسیون دارد.
۲ـ Late پرهترم (۳۴ هفته تا ۳۶ هفته کامل): مانند حاملگى ترم؛ اگر کورتیکواستروئید تزریق نشده باشد، باید به فکر تجویز آن بود.
۳ـ پرهترم (۳۲ هفته تا ۳۳ هفته کامل): درمان بشرح زیر انجام مىشود:
ـ درمان انتظارى، مگر آن که تکامل ریه جنین ثابت شده باشد؛
ـ پروفیلاکسى بر علیه استرپتوکک گروه B؛
ـ تجویز یک دوره کورتیکواستروئید؛
ـ تجویز آنتىبیوتیک (در صورت عدم وجود کنترااندیکاسیون) براى طولانى کردن Latency (فاصله زمانى بین PROM و زایمان).
۴ـ پرهترم (۲۴ هفته تا ۳۱ هفته کامل): درمان بشرح زیر انجام مىشود:
ـ درمان انتظارى؛
ـ پروفیلاکسى بر علیه استرپتوکک گروه B؛
ـ تجویز یک دوره کورتیکواستروئید؛
ـ تجویز توکولیتیک (فایده آن ثابت نشده است)؛
ـ تجویز سولفات منیزیوم براى محافظت عصبى از جنین، در صورتى که زایمان قریبالوقوع باشد؛
ـ تجویز آنتىبیوتیک (در صورت عدم وجود کنترااندیکاسیون) براى طولانى کردن Latency (فاصله زمانى بین و زایمان).
۵ـ کمتر از ۲۴ هفته: درمان بشرح زیر انجام مىشود:
ـ مشورت کردن با خود بیمار؛
ـ درمان انتظارى یا تحریک زایمان؛
ـ پیش از قابل حیات بودن جنین، تجویز پروفیلاکسى بر علیه استرپتوکک گروه B، توکولیتیک، سولفات منیزیوم و کورتیکواستروئید توصیه نمىشود.
ـ تجویز آنتىبیوتیک را از هفته (۷/۰)۲۰ باید در نظر داشت. (گزینه د)
۵۲. بیمارى در هفته ۳۱ حاملگى با شکایت خروج مایع از واژن خود مراجعه مىکند. در معاینه، علایم حیاتى مادر و جنین طبیعى بوده و رحم انقباض ندارد. اولین قدم شما در ارزیابى بیمارى جهت تشخیص پارگى زودرس پردههاى جنینى (PROM) چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) معاینه با اسپکولوم استریل و مشاهده مستقیم خروج مایع
ب) تست فرن (Fern)
ج) تست نیترازین
د) سونوگرافى جهت بررسى اندکس مایع آمنیوتیک (AFI)
در زن حامله، مایعى که از واژن خارج مىشود، باید مایع آمنیون در نظر گرفته شود، مگر آن که خلاف آن ثابت شود. بیشتر موارد PROM را مىتوان بر اساس شرححال و معاینه بالینى تشخیص داد. باید معاینه بالینى طورى انجام شود که خطر ایجاد عفونت به حداقل برسد. در کل براى تشخیص PROM از روشهاى زیر استفاده مىشود:
۱ـ تست نیترازین: در این تست با استفاده از pH، مایع آمنیونى از ترشحات واژن و ادرار تشخیص داده مىشود. مایع آمنیونى قلیایى است و pH آن بالاتر از ۱/۷ مىباشد. pHترشحات واژن بین ۵/۴ تا ۶ و pH ادرار برابر یا کمتر از ۶ است. براى انجام تست نیترازین، با استفاده از اسپکولوم نمونهاى از مایع از واژن برداشته شده، با کاغذ یا سواب آغشته به نیترازین تماس داده مىشود. اگر pH 1/7 تا ۳/۷ باشد (یعنى نمونه برداشته شده، مایع آمنیون باشد)، کاغذ یا سواب به رنگ آبى تیره در مىآیند. از جمله علل مثبت کاذب این تست مىتوان به موکوس سرویکس، خون و منى اشاره کرد.
۲ـ تست فِرن: از این تست براى افتراق مایع آمنیونى از دیگر مایعات استفاده مىشود. اگر مایع مورد نظر مایع آمنیونى باشد، بعد از قرار دادن بر روى لام و خشک شدن آن در هواى اتاق، در زیر میکروسکوپ نمایى شاخه شاخه دیده مىشود. این نما شبیه به برگهاى درخت فِرن است و در اثر وجود کلرید سدیم در مایع آمنیون ایجاد مىشود. موکوس سرویکس فرنینگ ندارد و اگر هم داشته باشد، نماى آن ظریف نیست و شاخههاى کمترى دارد. این تست بهتر از تست نیترازین پارگى پردهها نشان مىدهد، اما ۱۰۰% قابل اطمینان نیست.
۳ـ سونوگرافى: سونوگرافى مىتواند به ارزیابى پارگى پردهها کمک کند. اگر مقدار کافى مایع آمنیون دور جنین باشد، تشخیص PROM زیر سؤال مىرود. البته اگر مقدار نشت مایع آمنیونى کم باشد، ممکن است مایع به مقدار کافى در اطراف جنین دیده شود.
در بیمارى که دچار PROM شده است، به سبب خطر عفونت، بهتر است تا زمانى که بیمار به مرحله فعال زایمان نرسیده است و یا تصمیم به وضعحمل سریع گرفته نشده است، معاینه با انگشت باید به حداقل برسد (و بهتر است اصلاً انجام نشود). معاینه با اسپکولوم استریل انجام مىشود تا احتمال عفونت واژن بررسى گردد و نمونه کشت از سرویکس یا واژن براى گنوکک، کلامیدیا تراکوماتیس و استرپتوکک گروه B تهیه شود. در همین زمان سرویکس از نظر مقدار دیلاتاسیون و نیز وجود جریان مایع آمنیونى مشاهده مىشود و مایع از قله واژن براى تست نیترازین یا فِرن برداشته مىشود. (گزینه الف)
۵۳. خانم باردارى با سن حاملگى ۴۰ هفته جهت مراقبت پرهناتال مراجعه کرده است. از حرکات جنین رضایت دارد و در سونوگرافى EFW:3200gr و AFI: 4cm و BPP:8/8گزارش شده است و NST:Reactive مىباشد. کدام اقدام صحیح است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) ختم حاملگى
ب) بسترى و BPP روزانه
ج) تصمیمگیرى بر اساس سونوگرافى داپلر
د) تصمیمگیرى بر اساس معاینه سرویکس
تشخیص حاملگى پُستترم بر اساس تعیین صحیح سن حاملگى داده مىشود. در صورت شک به حاملگى پُستترم، اولین اقدام ارزیابى مجدد و دقیق معیارهاى لازم براى تعیین سن حاملگى است و شایعترین اطلاعات موجود براى تعیین سن حاملگى، LMPذکر شده توسط بیمار و سونوگرافى سه ماهه اول حاملگى هستند. اگر سن حاملگى بر اساس سونوگرافى در فاصله بین هفتههاى ۷/۰ ۱۴ و ۷/۶ ۱۵ با سن حاملگى بر اساس LMP بیش از ۷ روز اختلاف داشته باشد، یا اگر سن حاملگى بر اساس سونوگرافى در فاصله بین هفتههاى ۷/۰ ۱۶ و ۷/۶ ۲۱ با سن حاملگى بر اساس LMP بیش از ۱۰ روز اختلاف داشته باشد، باید EDD بر اساس سونوگرافى در نظر گرفته شود. بعد از این که بر اساس سن حاملگى با اطمینان بالا مشخص شد که بیمار به هفته ۴۱ حاملگى نزدیک مىشود، مىتوان یکى از دو کار زیر را انتخاب کرد:
۱ـ تحریک زایمان؛
۲ـ ارزیابى وضعیت سلامت جنین قبل از زایمان: تا زمانى ادامه مىیابد که زایمان خودبخود شروع شود یا سن باردارى به هفته ۴۲ برسد.
در این تست با توجه به پائین بودن AFI خاتمه دادن به باردارى اقدامى منطقى به نظر مىرسد. (گزینه الف)
۵۴. شایعترین علت باردارى بعد از ترم (Post-Term Pregnancy) چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) حاملگى خارج رحمى
ب) تخمین نادرست سن حاملگى
ج) آننسفالى جنینى
د) هیپوپلازى آدرنال جنین
تخمین اشتباه سن حاملگى شایعترین علت حاملگى پستترم است. از جمله دیگر علل حاملگى پستترم مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ آننسفالى؛
۲ـ تخمکگذارى نامنظم: تغییر در طول فاز فولیکولر؛
۳ـ هیپوپلازى آدرنال جنین؛
۴ـ کمبود سولفاتاز جفتى؛
۵ـ حاملگى خارج رحمى. (گزینه ب)
۵۵. خانم باردار ۲۶ هفته با شکایت خونریزى شدید واژینال بدون درد مراجعه کرده و تاکنون مراقبت باردارى مناسب نداشته است. علائم حیاتى مادر پایدار بوده و تعداد ضربان قلب جنین ۱۸۰ در دقیقه است. در حال حاضر خونریزى قطع شده است. اقدام ارجح کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) سزارین اورژانس
ب) معاینه انگشتى واژینال
ج) معاینه با اسپکولوم
د) سونوگرافى باردارى
با توجه به ایجاد خونریزى بدون درد واژینال، احتمالاً تشخیص جفت سرراهى است (خونریزى قرمز روشن بدون درد و بدون انقباض رحمى و بدون دیسترس جنین = جفت سرراهى).
جفت سرراهى جفتى است که بر روى دهانه داخلى سرویکس یا نزدیک به آن قرار دارد. جفت سرراهى با افزایش خطر زایمان پرهترم و مرگ و میر و موربیدیته پرىناتال همراه است و به انواع زیر تقسیم مىشود (به شکل نگاه کنید):
۱ـ کامل: جفت بطور کامل دهانه داخلى سرویکس را مىپوشاند؛
۲ـ ناکامل: جفت بخشى از دهانه داخلى سرویکس را مىپوشاند.
۳ـ مارژینال: لبه جفت در فاصله ۲ سانتىمترى از دهانه داخلى سرویکس قرار دارد، بدون آن که روى آن را بپوشاند.
۴ـ Low Lying: جفت تا سگمان تحتانى رحم گسترش پیدا کرده است، اما بیش از ۲ سانتىمتر با دهانه داخلى سرویکس فاصله دارد.
بطور کلاسیک خونریزى بدون درد در سه ماهه سوم باردارى به جفت سرراهى مربوط مىشود و در بسیارى از موارد پیش از ایجاد اپىزود شدید خونریزى، ممکن است خونریزىهاى اندک روى بدهد. در حدود ۷۵% از زنان مبتلا به جفت سرراهى حداقل یک اپىزود خونریزى را تجربه مىکنند. جفت سرراهى کامل بندرت خودبخود برطرف مىشود، اما جفت سرراهى ناکامل و جفت Low Lyingاغلب در هفتههاى ۳۲ تا ۳۵ باردارى برطرف مىشوند. براى تشخیص جفت سرراهى سونوگرافى ترانسواژینال دقیقتر از سونوگرافى شکمى است.
در جفت سرراهى اولین اپىزود خونریزى (اگر آنقدر شدید نباشد که به وضعحمل بیانجامد)، معمولاً در مدت ۲-۱ ساعت برطرف مىشود. اگر جنین تکامل پیدا نکرده باشد و خونریزى شدید نباشد، مداخلات درمانى شامل موارد زیر مىشوند:
۱ـ تحت نظر قرار دادن بیمار؛
۲ـ اندازهگیرى مکرر فشار خون؛
۳ـ تجویز مایعات؛
۴ـ استراحت در بستر؛
۵ـ تجویز استروئید براى تکامل ریه جنین.
اگر وضعیت بیمار پایدار باشد، وضعحمل سزارین بین هفتههاى ۷/۰ ۳۶ و ۷/۶ ۳۷ اندیکاسیون دارد. وضعحمل بصورت سزارین انجام مىشود، مگر آن که وضعحمل در ابتداى باردارى (هفته ۲۰) انجام شود. (گزینه د)
۵۶. مصرف کدام یک از داروهاى زیر در دوران باردارى با افزایش خطر دکولمان جفت همراه است؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) آمفتامین
ب) لیتیوم
ج) هالوپریدول
د) کوکائین
از جمله عوامل خطرساز براى دکولمان جفت مىتوان به هیپرتانسیون مزمن، پرهاکلامپسى، حاملگى چندقلو، بالا بودن سن مادر، مولتىپار بودن، سیگار کشیدن، مصرف کوکائین و کوریوآمنیونیت اشاره کرد. (گزینه د)
۵۷. تظاهر بالینى شایع در دکولمان کدام گزینه است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) خونریزى واژینال بدون درد در سه ماهه سوم حاملگى
ب) انقباضات رحمى دردناک در سه ماهه سوم حاملگى
ج) خونریزى واژینال همراه با درد شکمى در سه ماهه سوم حاملگى
د) آبریزش همراه با انقباضات رحمى در سه ماهه سوم حاملگى
Placental Abruption به جدا شدن غیر طبیعى و زودهنگام جفتى گفته مىشود که بطور طبیعى در رحم کاشته شده است. Abruption جفت انواع مختلفى دارد:
۱ـ کامل: تمام جفت جدا مىشود.
۲ـ ناکامل: بخشى از جفت از دیواره رحم جدا مىشود.
۳ـ مارژینال: لبه جفت جدا مىشود.
تظاهر کلاسیک Abruption جفت خونریزى واژینال به همراه درد شکم است. ممکن است Abruptionهاى کوچکتر یا مارژینال تنها با خونریزى خودشان را نشان بدهند. همچنین ممکن است خونریزى مخفى ایجاد شود. در این حالت خون پشت جفت به دام مىافتد و نمىتواند خارج شود. اگر Abruption مخفى جفت شدید باشد، ممکن است بیمار تنها دچار انقباضات دردناک رحم، اختلالات قابل توجه FHR و حتى مرگ جنین شود. Abruption جفت اغلب به کمک معاینه بالینى تشخیص داده مىشود، البته در موارد کمتر شدید که نیاز به وضعحمل سریع نیست، سونوگرافى مىتواند به تشخیص کمک کند. هرچند ممکن است در سونوگرافى یافتهاى مشاهده نشود. (گزینه ج)
۵۸. خانم ۳۲ ساله G3L2در سن حاملگى ۳۶ هفته، با سابقه سزارین به علت خونریزى شدید واژینال بسترى شد. در سونوگرافى، جفت سرراهى با تهاجم به سروز مثانه، AFI=12سانتىمتر و جنین با نماى سفالیک و وزن مناسب گزارش شده است. NST رضایتبخش است. بهترین روش براى مدیریت بیمار چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) انجام آمنیوسنتز جهت اثبات بلوغ ریه جنین و سپس ختم حاملگى
ب) تجویز کورتون و ختم حاملگى بعد از ۴۸ ساعت
ج) اینداکشن جهت زایمان واژینال
د) سزارین اورژانسى با آمادگى براى هیسترکتومى
در جفت سرراهى اولین اپىزود خونریزى (اگر آنقدر شدید نباشد که به وضعحمل بیانجامد)، معمولاً در مدت ۲-۱ ساعت برطرف مىشود. اگر جنین تکامل پیدا نکرده باشد و خونریزى شدید نباشد، مداخلات درمانى شامل موارد زیر مىشوند:
۱ـ تحت نظر قرار دادن بیمار؛
۲ـ اندازهگیرى مکرر فشار خون؛
۳ـ تجویز مایعات؛
۴ـ استراحت در بستر؛
۵ـ تجویز استروئید براى تکامل ریه جنین.
اگر وضعیت بیمار پایدار باشد، وضعحمل سزارین بین هفتههاى ۷/۰ ۳۶ و ۷/۶ ۳۷ اندیکاسیون دارد. وضعحمل بصورت سزارین انجام مىشود، مگر آن که وضعحمل در ابتداى باردارى (هفته ۲۰) انجام شود.
از جمله عوارض جفت سرراهى مىتوان به اتصال غیر طبیعى جفت به دیواره رحم اشاره کرد که مىتواند بصورتهاى زیر باشد:
۱ـ جفت اکرتا: بافت جفت تا لایههاى سطحى میومتر ادامه پیدا کرده است.
۲ـ جفت اینکرتا: بافت جفت تا عمق بیشترى در میومتر گسترش پیدا کرده است.
۳ـ جفت پرهکرتا: بافت جفت بطور کامل از میومتر عبور کرده است و تا سروز و برخى مواقع تا اعضاى مجاور مانند مثانه ادامه یافته است.
میزان بروز جفت اکرتا در زنانى که سابقه وضعحمل سزارین یا جراحى رحمى دارند، افزایش مىیابد. خطر هیسترکتومى Emergent در بیماران مبتلا به جفت اکرتا افزایش دارد. در صورت شک به جفت اکرتا، توصیه مىشود درمان بصورت سزارین هیسترکتومى پرهترم برنامهریزى شده انجام شود و جفت در محل خود باقى گذاشته شود، زیرا برداشتن جفت با خونریزى قابل توجه همراه است. (گزینه د)
۵۹. خانم ۲۱ ساله متعاقب ۱۰ روز تاخیر قاعدگى با لکهبینى و درد شانه به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه شکم تندرنس دارد. PR=130 و ملتحمه Pale مىباشد. اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) تحت نظر گرفتن + تجویز سرم و خون + انجام آزمایشات
ب) لاپاراتومى اورژانس
ج) سونوگرافى رحم و ضمایم + مشاوره جراحى
د) درمان طبى با متوتروکسات
تشخیص حاملگى اکتوپیک است. با در اختیار داشتن تستهاى حاملگى که حاملگى را در مراحل ابتدایى تشخیص مىدهند، تشخیص EP قبل از پارگى لوله و حتى قبل از ایجاد علایم نامعمول نیست. از جمله علایم کلاسیک EPمىتوان به آمنوره اشاره کرد که به دنبال آن خونریزى واژینال و درد شکم (در سمت درگیر) آغاز مىشود؛ البته مجموعهاى از علایم که براى EP تشخیصى باشد، وجود ندارد. از جمله علایمى که خبر از وخیمتر بودن اوضاع مىدهند، مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ درد شانه که با دم تشدید مىشود و از تحریک عصب فرنیک در اثر تجمع خون زیر دیافراگم ناشى مىشود.
۲ـ اختلالات وازوموتور مثل سرگیجه و سنکوپ که مربوط به خونریزى و هیپوولمى است. (گزینه ب)
۶۰. خانم ۲۲ سالهاى که سال گذشته فرزند اولش را به دنیا آورده، علىرغم شیردهى منظم با تست باردارى مثبت مراجعه کرده است و با تشخیص حاملگى خارج رحمى در بخش بسترى مىباشد. -hCG Titer=4200 است. توده ۱ در ۲ سانتىمترى در آدنکس راست رویت شده، اما خون و مایع آزاد در حفره شکم و لگن گزارش نشده است. علایم حیاتى پایدار است. توصیه مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) چک سریال -hCG Titer
ب) کورتاژ آندومتر
ج) تجویز متوترکسات
د) لاپاراسکوپى
تشخیص حاملگى اکتوپیک است. نتیجه درمان طبى یا جراحى در EP در آن دسته از زنانى که همودینامیک پایدار دارند و قطر EP کم است و جنین فعالیت قلب ندارد و سطح سرمى -hCG کمتر از ۵۰۰۰ مىباشد، یکسان است. در این تست قطر حاملگى اکتوپیک کم است و به سبب شیردهى، درمان با متوترکسات کنترااندیکاسیون نسبى دارد و بهتر است اقدام به درمان جراحى کرد. با استفاده از درمانهاى جراحى محافظهکارانه، احتمال حفظ لوله فالوپ به بیشترین حد رسیده است. اگر بتوان با کمک لاپاروسکوپ حاملگى اکتوپیک را خارج کرد، گذشته از این که تشخیص قطعى و درمان همزمان انجام مىشود، کمترین مقدار موربیدیته، هزینه و بسترى در بیمارستان به بیمار تحمیل مىشود. همچنین بیاد داشته باشید که دقیقترین روش براى تشخیص EP مشاهده مستقیم است که اغلب از طریق لاپاروسکوپى انجام مىشود. حتى لاپاروسکوپى هم ۵-۲% خطا دارد. (گزینه د)
۶۱. خانم ۲۸ ساله متأهلى به علت درد حاد شکمى مراجعه کرده است. در شرححال، سابقه ۱۰ روز عقبافتادگى قاعدگى را ذکر مىکند و از لکهبینى مختصر نیز شکایت دارد. در آزمایشات -hCG=2800 IU/ml و در سونوگرافى ضخامت اندومتر ۱۴ میلىمتر بدون ساک حاملگى رویت شد و در آدنکسها هم تودهاى گزارش نشد. اقدام بعدى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) تکرار -hCG دو روز بعد
ب) سونوگرافى ترانسواژینال
ج) انجام کورتاژ رحمى
د) لاپاروسکوپى تشخیصى
تشخیص حاملگى اکتوپیک مىتواند مطرح باشد. از جمله علایم کلاسیک EPمىتوان به آمنوره اشاره کرد که به دنبال آن خونریزى واژینال و درد شکم (در سمت درگیر) آغاز مىشود؛ البته مجموعهاى از علایم که براى EP تشخیصى باشد، وجود ندارد. در این تست، -hCG بحد مرزى یعنى ۲۰۰۰-۱۰۰۰ رسیده است که قاعدتا باید بتوان با کمک سونوگرافى ترانسواژینال حاملگى داخل رحمى را مشاهده کرد. (گزینه ب)
۶۲. خانمى ۲۳ ساله با درد شکمى مختصر، از دو روز قبل در ناحیه Left Lower Quadrant مراجعه کرده است. علایم حیاتى پایدار و BP:120/72 و PR:76 و T:37C و آخرین پریود وى ۶ هفته قبل مىباشد. معاینه شکم، نکته قابل توجهى ندارد. سونوگرافى واژینال نرمال بوده و ساک باردارى داخل رحمى و خارجى رحمى رویت نمىشود. تیتراژ hCG:900IU/Lمىباشد. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) تکرار تیتراژ ۴۸ ساعت بعد
ب) کورتاژ آندومتر
ج) کلدوسنتز
د) لاپاروسکوپى
تشخیص سریع و دقیق EP براى کاستن از خطر مرگ یا عوارض شدید ضرورى است. بنابراین در هر زنى که از نظر جنسى فعال است و در سنین بارورى بسر مىبرد و دچار درد، بىنظمى خونریزى و یا آمنوره شده است، باید به فکر EP بود. در صورت شک به EP، اندازهگیرى پیاپى بتا-hCG و TVSارزشمندترین روشهاى تشخیصى براى تأئید تشخیص هستند. اگر وضعیت همودینامیک بیمار پایدار باشد، اولین اقدام، انجام تست حاملگى است. منفى بودن تست حاملگى احتمال EP را رد مىکند. اگر با وجود شک به EP تست حاملگى مثبت شود، ارزیابىهاى بعدى بر قابل حیات بودن و محل حاملگى متمرکز مىگردد. در حاملگىهاى طبیعى بتا-hCG سرم بصورت خطى لگاریتمى تا ۶۰ تا ۸۰ روز بعد از آخرین قاعدگى افزایش مىیابد و بعد به حد ثابتى در حد ۱۰۰۰۰۰ مىرسد. در این مرحله ابتدایى باردارى باید هر ۴۸ ساعت مقدار بتا-hCG 53% یا بیشتر افزایش پیدا کند. اگر سطح بتا-hCG کمتر از این مقدار افزایش داشته باشد، احتمالاً حاملگى (اکتوپیک یا داخل رحمى) غیر طبیعى است. توجه داشته باشید هرچند افزایش نامناسب سطح بتا-hCG وجود حاملگى غیرطبیعى را مطرح (و نه تأئید!) مىکند، اما نمىتواند محل حاملگى را نشان بدهد. بنابراین TVSمىتواند روش کمکى مهمى براى اندازهگیرى کمى سطح بتا-hCG باشد. با استفاده از TVS معمولاً ساک حاملگى بین هفتههاى ۵/۴ تا ۵ بعد از LMP قابل مشاهده است. در هر مرکزى باید مقدار مرزى یا مقدار تعیین کننده بتا-hCG را مشخص کرد: یعنى پائینترین سطح hCG سرم که با وجود آن TVS مىتواند با اطمینان حاملگى را نشان بدهد. معمولاً وقتى سطح بتا-hCG 2000-1000 است، TVS مىتواند حاملگى داخل رحمى را نشان بدهد. سونوگرافى زمانى مىتواند حاملگى داخل رحمى را نشان بدهد که سطح hCGبه ۶۰۰۰-۵۰۰۰ برسد. بنابراین عدم مشاهده حاملگى داخل رحمى زمانى که سطح بتا-hCG بالاتر از مقدار مرزى است، نشاندهنده غیر طبیعى بودن حاملگى است (یعنى یا حاملگى اکتوپیک است و یا سقط ناکامل و یا سقط کامل صورت گرفته است). در این تست هنوز تیتر بتا-hCG بحدى نرسیده است که بشود با سونوگرافى ترانسواژینال بطور قطع حاملگى داخل رحمى را تشخیص داد. بنابراین هر ۴۸ ساعت تیتر بتا-hCGرا اندازه مىگیریم و وقتى به حد مرزى یعنى ۲۰۰۰-۱۰۰۰ رسید آن وقت سونوگرافى ترانسواژینال انجام مىدهیم. اگر جنین در داخل رحم نباشد، حاملگى اکتوپیک مطرح مىشود. (گزینه الف)
۶۳. خانم ۲۸ ساله به علت حاملگى خارج رحمى با تیتراژ hCGبه میزان mIU/mL2770 و توده ۳ سانتىمترى در آدنکس راست تحت درمان با MTX قرار گرفت. طبق توصیه پزشک با جواب تیتراژ hCG روز چهارم بعد از تجویز دارو به میزان mIU/mL3650 و روز هفتم، به میزان mIU/mL2900 مراجعه کرده است. کدام اقدام براى بیمار مناسبتر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) جراحى
ب) تکرار hCG 48 ساعت بعد
ج) تکرار hCG یک هفته بعد
د) تزریق دوز دوم MTX
درمان EP مىتواند طبى یا جراحى باشد. در شرایط مناسب، درمان طبى بر درمان جراحى ارجح است. معمولاً در EP از متوترکسات به عنوان جایگزین درمان جراحى استفاده مىشود. این دارو آنتاگونیست اسید فولیک است و بطور رقابتى اتصال دىهیدروفولیک اسید به دىهیدروفولات ردوکتاز را مهار مىکند و به این ترتیب سبب کاهش مقدار متابولیت فعال داخل سلولى یعنى فولینیک اسید مىشود و در نتیجه رشد را در سلولهایى که سریع تقسیم مىشوند (جفت، رویان و جنین) متوقف مىسازد. کاندیداى مناسب براى درمان طبى، زنى بدون علامت است که تمایل به درمان طبى دارد و مىتوان او را مورد پیگیرى قرار داد. از جمله کنترااندیکاسیونهاى درمان طبى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ کنترااندیکاسیونهاى مطلق:
ـ شیردهى؛
ـ حساسیت به متوترکسات؛
ـ بیمارى ریوى فعال؛
ـ بیمارى زخم پپتیک؛
ـ اختلال عملکرد کبد، کلیه، ریه یا سیستم هماتولوژیک؛
ـ عدم توانایى تطابق با پروتوکل درمانى.
۲ـ کنترااندیکاسیونهاى نسبى:
ـ ساک حاملگى بزرگتر از ۳ سانتىمتر؛
ـ فعالیت قلب رویان؛
ـ وجود مایع آزاد در پریتوان (احتمال هموپریتوان).
عوامل زیر مىتوانند موفقیت درمان طبى را پیشگویى کنند:
۱ـ سطح بتا-hCG اولیه: بهترین شاخص موفقیت درمان طبى در زنانى است که با پروتوکل تک دوز متوترکسات درمان مىشوند. اگر سطح سرمى اولیه بتا-hCG کمتر از ۵۰۰۰ باشد، احتمال موفقیت ۹۲% و اگر بیش از ۱۵۰۰۰ باشد، احتمال موفقیت ۶۸% خواهد بود.
۲ـ اندازه حاملگى اکتوپیک: اگر توده اکتوپیک کمتر از ۵/۳ سانتىمتر اندازه داشته باشد، احتمال موفقیت به ۹۳% مىرسد.
۳ـ وجود فعالیت قلب جنین: در صورتى که قلب جنین فعالیت داشته باشد، احتمال موفقیت درمان طبى کم مىشود.
تزریق داخل عضلانى متوترکسات بصورت تک دوز شایعترین درمان طبى براى حاملگى اکتوپیک است. از روش چند دوزى تجویز متوترکسات هم با موفقیت استفاده شده است، اما به نظر مىرسد در روش تک دوز، عوارض کمتر و احتمال موفقیت مشابه روش چند دوز است. (گزینه ج)
۶۴. خانم ۲۵ ساله شیرده به دلیل درد شدید شکم که با معاینه سرویکس بدتر مىشود و لکهبینى، مراجعه کرده است. در معاینه، علایم حیاتى پایدار مىباشد. در آزمایشات، تیتر بتا-hCG بیمار ۳۷۰۰ است و هموگلوبین نرمال مىباشد. در سونوگرافى ضخامت اندومتر حدود ۵ میلىمتر است و یک توده هتروژن به ابعاد ۴۰×۳۰ میلىمتر در کنار تخمدان راست به همراه مقدارى مایع آزاد در کلدوساک گزارش شده است. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) بسترى در بخش و تکرار تیتر بتا-hCG، ۴۸ ساعت بعد
ب) بسترى در بخش و تجویز متوترکسات با رژیم مولتى دوز
ج) تکرار سونوگرافى واژینال ۴۸ ساعت بعد
د) آمادهسازى جهت انجام لاپاروسکوپى اورژانس
تشخیص حاملگى اکتوپیک است. توجه داشته باشید از جمله کنترااندیکاسیون درمان طبى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ کنترااندیکاسیونهاى مطلق:
ـ شیردهى؛
ـ حساسیت به متوترکسات؛
ـ بیمارى ریوى فعال؛
ـ بیمارى زخم پپتیک؛
ـ اختلال عملکرد کبد، کلیه، ریه یا سیستم هماتولوژیک؛
ـ عدم توانایى تطابق با پروتوکل درمانى.
۲ـ کنترااندیکاسیونهاى نسبى: ساک حاملگى بزرگتر از ۳ سانتىمتر؛ فعالیت قلب رویان؛ وجود مایع آزاد در پریتوان (احتمال هموپریتوان).
نتیجه درمان طبى یا جراحى در EP در آن دسته از زنانى که همودینامیک پایدار دارند و قطر EP کم است و جنین فعالیت قلب ندارد و سطح سرمى بتا-hCG کمتر از ۵۰۰۰ مىباشد، یکسان است. با استفاده از درمانهاى جراحى محافظهکارانه، احتمال حفظ لوله فالوپ به بیشترین حد رسیده است. اگر بتوان با کمک لاپاروسکوپ حاملگى اکتوپیک را خارج کرد، گذشته از این که تشخیص قطعى و درمان همزمان انجام مىشود، کمترین مقدار موربیدیته، هزینه و بسترى در بیمارستان به بیمار تحمیل مىشود. (گزینه د)
۶۴. خانمى ۲۸ ساله به دلیل درد شکم و خونریزى واژینال به دنبال ۱ ماه تاخیر قاعدگى مراجعه نموده است. بتا-hCG=2500Iu/Lit و در سونوگرافى واژینال، یک ساک تک لایهاى در مرکز حفره رحم گزارش مىشود. در بیمار فوق اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) کلدوسنتز
ب) لاپاروسکوپى
ج) تکرار سونوگرافى
د) سنجش پروژسترون سرم
تشخیص سریع و دقیق EP براى کاستن از خطر مرگ یا عوارض شدید ضرورى است. بنابراین در هر زنى که از نظر جنسى فعال است و در سنین بارورى بسر مىبرد و دچار درد، بىنظمى خونریزى و یا آمنوره شده است، باید به فکر EP بود. در صورت شک به EP، اندازهگیرى پیاپى بتا-hCG و TVSارزشمندترین روشهاى تشخیصى براى تأئید تشخیص هستند. اگر وضعیت همودینامیک بیمار پایدار باشد، اولین اقدام، انجام تست حاملگى است. منفى بودن تست حاملگى احتمال EP را رد مىکند. دقیقترین روش براى تشخیص EP مشاهده مستقیم است که اغلب از طریق لاپاروسکوپى انجام مىشود. حتى لاپاروسکوپى هم ۵-۲% خطا دارد. (گزینه ب)
۶۵. خانم ۳۰ ساله با سن باردارى ۱۰ هفته براساس سونوگرافى و خونریزى مختصر واژینال و درد هیپوگاستر مراجعه کرده است. در معاینه با اسپکولوم خونریزى و دیلاتاسیون ۲ سانتىمتر مشهود است. تشخیص کدام نوع سقط است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) اجتناب ناپذیر
ب) ناقص
ج) کامل
د) فراموش شده
تشخیص سقط اجتنابناپذیر است. سقط اجتنابناپذیر بصورت خونریزى واژینال و یا پارگى آشکار پردهها در حضور دیلاتاسیون سرویکس تعریف مىشود. در این حالت معمولاً انقباضات رحمى بسرعت شروع مىشوند و به دفع محصولات حاملگى مىانجامند. متوقف شدن سقط اجتنابناپذیر نامعمول است و در این حالت حاملگى تا زمانى که جنین قابلیت حیات داشته باشد، ادامه نمىیابد. در این نوع سقط درمان محافظهکارانه (عدم مداخله به منظور طولانى کردن روند حاملگى) خطر عفونت را در مادر افزایش مىدهد. در کل در سقطهاى اجتنابناپذیر، ناکامل یا فراموش شده مىتوان درمان انتظارى، طبى یا جراحى را انتخاب کرد. درمان جراحى قطعى است و نتیجهاى قابل پیشبینى دارد، اما تهاجمى است و در تمام بیماران ضرورى نیست. با استفاده از درمانهاى انتظارى و طبى (پروستاگلاندینها) مىتوان کورتاژ انجام نداد، اما هر دوى این درمانها با مىتوانند با خونریزى غیر قابل پیشبینى همراه باشد و در ضمن برخى از زنان نیاز به جراحى براى تخلیه رحم پیدا مىکنند. در کل در سقط، در صورت وجود درد یا خونریزى شدید یا عفونت، باید بسرعت روند سقط را تمام کرد. در این موارد کارهایى که باید بسرعت انجام شوند، عبارتند از:
۱ـ کنترل خونریزى؛
۲ـ پیشگیرى از عفونت؛
۳ـ برطرف کردن درد؛
۴ـ حمایت روحى.
خونریزى وقتى کنترل مىشود که رحم بطور کامل تخلیه شده باشد. با استفاده از سونوگرافى براى ارزیابى رحم مىتوان مشخص کرد که آیا نیاز به مداخله جراحى مىباشد یا خیر؟ اگر بافتى در داخل رحم باقى مانده باشد، از کورتاژ براى خارج کردن آن استفاده مىشود. با تجویز متیلارگونووین خوراکى و تحریک انقباضات رحمى مىتوان هموستاز را تقویت کرد. با خارج کردن محتویات رحم و استراحت دادن به واژن (عدم استفاده از تامپون، دوش واژینال یا آمیزش) مىتوان از ایجاد عفونت جلوگیرى نمود. ممکن است بیمار نیاز به مسکن ضعیفى داشته باشد. بطور خلاصه در سقط اجتنابناپذیر درمان شامل تخلیه رحم است. (گزینه الف)
۶۶. خانم ۲۵ سالهاى دو هفته قبل با تشخیص Missed abortion که ۱۲ هفته بوده با تجویز میزوپروستول و بعد کورتاژ ختم باردارى داشته است. بعد از عمل لکه بینى و درد زیر دل دارد. در سونوگرافى آندومتر ضخیم همراه با اکوى هتروژن گزارش شده است. مناسبترین اقدام بعدى کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) آنتى بیوتیک تراپى
ب) بسترى و کورتاژ
ج) تجویز یوتروتونین
د) تجویز OCP و پیگیرى ßHCG
در سقطهاى اجتنابناپذیر، ناکامل یا فراموش شده (مورد همین تست) مىتوان درمان انتظارى، طبى یا جراحى را انتخاب کرد. درمان جراحى قطعى است و نتیجهاى قابل پیشبینى دارد، اما تهاجمى است و در تمام بیماران ضرورى نیست. با استفاده از درمانهاى انتظارى و طبى (پروستاگلاندینها) مىتوان کورتاژ انجام نداد، اما هر دوى این درمانها با مىتوانند با خونریزى غیر قابل پیشبینى همراه باشد و در ضمن برخى از زنان نیاز به جراحى براى تخلیه رحم پیدا مىکنند. در کل در سقط، در صورت وجود درد یا خونریزى شدید یا عفونت، باید بسرعت روند سقط را تمام کرد. خونریزى وقتى کنترل مىشود که رحم بطور کامل تخلیه شده باشد. با استفاده از سونوگرافى براى ارزیابى رحم مىتوان مشخص کرد که آیا نیاز به مداخله جراحى مىباشد یا خیر؟ اگر بافتى در داخل رحم باقى مانده باشد (مورد همین تست)، از کورتاژ براى خارج کردن آن استفاده مىشود. (گزینه ب)
۶۷ـ خانم جوانى با سن باردارى ۱۴ هفته با شکایت از درد شکمى و خونریزى واژینال مراجعه کرده است. در معاینه سرویکس بسته است و در سونوگرافى فعالیت قلب جنین مشاهده مىشود. کدام تشخیص مطرح است؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) سقط اجتناب ناپذیر
ب) سقط ناقص
ج) تهدید به سقط
د) سقط فراموش شده
بیمار دچار تهدید به سقط شده است. تهدید به سقط یعنى خونریزى در اولین سه ماهه حاملگى بدون دفع مایع یا بافت. در نیمى از موارد، تهدید به سقط به سقط خودبخود مىانجامد. اگر به دنبال تهدید به سقط حاملگى به مرحلهاى برسد که جنین قابلیت حیات داشته باشد، خطر زایمان پرهترم و LBW بودن نوزاد افزایش مىیابد. البته به نظر نمىرسد که در نوزادان متولد شده خطر مالفورماسیون مادرزادى افزایش داشته باشد. در جریان Miscarriageمعمولاً اول خونریزى شروع مىشود و در مدت چند ساعت تا چندین روز، درد کرامپى شکم آغاز مىگردد. این درد مىتواند بصورت کرامپهاى ریتمیک در قدام شکم، کمردرد مداوم، احساس فشار در لگن یا احساس ناراحتى مبهم در خط وسط و در ناحیه سوپراپوبیک باشد. ترکیب تداوم درد و خونریزى معمولاً نشانه پیشآگهى نامطلوبى براى حاملگى است. همیشه باید در تشخیص افتراقى تهدید به سقط، حاملگى اکتوپیک را در نظر داشت. در بیمارى که دچار تهدید به سقط شده است، حتى اگر خونریزى با درد و کرامپ پائین شکم همراه باشد، نیاز به مداخله نیست. اگر در سونوگرافى اختلالى شدید دیده نشود و محصول حاملگى سالم باشد، مىتوان به بیمار اطمینان داد و اجازه داد که به فعالیتهاى طبیعى خود ادامه بدهد.(گزینه ج)
۶۸. بیمارى که به دلیل حاملگى ۶ هفته و بصورت غیر قانونى عمل کورتاژ انجام داده، با تب ۳۹ درجه و ترشحات چرکى واژینال بدبو به اورژانس مراجعه کرده است. کدامیک از اقدامات زیر در این بیمار اندیکاسیون ندارد؟
الف) آنتىبیوتیک وسیعالطیف
ب) مایع درمانى وریدى
ج) ارزیابى دقیق از نظر آسیب ارگانهاى داخل شکمى
د) تخلیه رحمى ۲۴ ساعت بعد از افت تب
تشخیص سقط سپتیک است. سقط کامل یا ناکامل عفونى را سقط سپتیک مىنامند. این نوع سقط مىتواند بصورت سپسیس، شوک، خونریزى و احتمالاً نارسایى کلیوى خود را نشان بدهد. بندرت سقط سپتیک عارضهاى از سقط تحریک شدهاى است که توسط فردى آموزش دیده انجام مىشود. در سقط سپتیک تجویز آنتىبیوتیکهاى وسیعالطیف بصورت تزریقى، درمان با مایعات تزریقى و تخلیه سریع رحم اندیکاسیون دارند. باید ارزیابى دقیق براى تروما از جمله پرفوراسیون رحم، واژن و یا اعضاى داخل شکمى انجام شود. در این بیمار با توجه به وجود هواى آزاد در شکم، پرفوراسیون رحم مطرح است و لاپاراتومى باید انجام شود. (گزینه د)
۶۹. خانمى ۲۱ ساله به علت درد کرامپى شکم و خونریزى واژینال به دنبال سقط ۸ هفته، مراجعه کرده است. در معاینه، دهانه رحم باز و خونریزى دارد و رحم نرم و بزرگتر از حد انتظار مىباشد. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) ساکشن کورتاژ رحم
ب) تجویز پروستاگلاندین واژینال
ج) تجویز آنتىبیوتیک وسیعالطیف
د) گذاشتن سوند فولى در رحم
تشخیص سندرم بعد از سقط یا سقط ناکامل است. سندرم بعد از سقط زمانى ایجاد مىشود که رحم نمىتواند بعد از سقط منقبض شود. بیمار دچار درد کرامپى و یا خونریزى مىشود و سرویکس باز دارد. رحم نرمتر از حد انتظار است (در نتیجه تجمع خون یا هماتومترا). معمولاً تظاهرات بالینى از سقط ناکامل قابل تشخیص نیست. در هر صورت ساکشن کورتاژ درمان هر دو مورد است. (گزینه الف)
۷۰. خانمى ۲۰ ساله با سن باردارى ۱۲ هفته به دلیل بیمارى قلبى مادرف کاندیداى سقط القایى قانونى قرار گرفتهع است. جهت سقط القایى در مادر، تمام موارد ذکر شده را مىتوان به کار برد، بجز؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) میزوپروستول
ب) میفپریستون
ج) متوترکسات
د) متیلارگوونوین
براى سقط القایى سه ماهه اول، از سه دارو استفاده مىشود: ۱ـ میفپریستون (آنتىپروژسترون)؛
۲ـ متوترکسات (آنتىمتابولیت)؛
۳ـ میزوپروستول (پروستاگلاندین).
شایعترین روش مورد استفاده، رژیم ترکیب میفپریستون ـ میزوپروستول است. البته سقط با روش طبى همیشه کامل انجام نمىشود و بیمار باید آگاه باشد که ممکن است نیاز به ساکشن کورتاژ شود. (گزینه د)
۷۱. کدامیک از موارد زیر فاکتور خطر دیابت باردارى مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) مولتىپاریتى
ب) BMI=23
ج) سقط خودبخود مکرر
د) سابقه تولد نوزاد ۳۸۰۰ گرم
سؤال تغییر داده شده است با تا بکمن همخوانى داشته باشد. دیابت باردارى یا GDM 7% شیوع دارد و با شیوع بیشتر چاقى این مقدار افزایش هم مىیابد. از جمله عوامل خطرساز براى ایجاد GDM مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ سن؛
۲ـ نژاد؛
۳ـ سابقه مامایى:
ـ دیابت باردارى در حاملگى قبلى؛
ـ سابقه تولد فرزند با وزن بیش از ۴۰۰۰ گرم؛
ـ سقطهاى خودبخود مکرر؛
ـ سابقه مردهزایى بدون دلیل؛
۴ـ سابقه خانوادگى قوى دیابت؛
۵ـ چاقى.
البته ۵۰% از بیماران مبتلا به دیابت باردارى عوامل خطرساز فوق را ندارند. (گزینه ج)
۷۲. خانم ۲۴ ساله در سن باردارى ۱۴ هفته با جواب آزمایش GCT=120 به درمانگاه مراجعه کرده است. اقدام بعدى چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) انجام تست GTT صد گرمى خوراکى
ب) سنجش چهار نوبته قند خون
ج) تکرار تست یک ماه بعد
د) تکرار تست در هفته ۲۸-۲۴ حاملگى
غربالگرى دیابت باردارى بسیار مهم است. شایعترین آزمون غربالگرى براى عدم تحمل گلوکز در دوران باردارى آزمون گلوکز خوراکى ۱ ساعته با ۵۰ گرم گلوکز است که در هفتههاى ۲۴ تا ۲۸ انجام مىشود. براى انجام این آزمون لازم نیست که بیمار ناشتا باشد. اگر بعد از انجام آزمون مقدار گلوکز بیمار بیشتر از حد مشخصى (۱۳۰، ۱۵۵ یا mg/dL140 باشد)، باید آزمون تحمل گلوکز ۳ ساعته با ۱۰۰ گرم گلوکز انجام شود. اگر ۲ یا بیش از ۲ نتیجه این آزمون غیر طبیعى باشد، تشخیص دیابت باردارى تأئید مىشود.
سابقه دیابت باردارى در حاملگى قبلى عامل خطر براى ابتلا به دیابت باردارى در همین حاملگى است. در بیمارى که عامل خطرساز براى دیابت باردارى ندارد، غربالگرى با آزمون گلوکز ۱ ساعته معمولاً در هفتههاى ۲۴ تا ۲۸ باردارى انجام مىشود. بسیارى از پزشکان ترجیح مىدهد در افراد پرخطر غربالگرى را در ابتدایى حاملگى انجام بدهند، اما نشان داده نشده است که درمان زودهنگام GDMتشخیص داده شده در ابتداى باردارى سودمند باشد. (گزینه د)
۷۳. خانم باردار مبتلا به دیابت باردارى تحت کنترل با انسولین، در سن ۳۲ هفته جهت مراقبت باردارى مراجعه کرده است. کدامیک از اقدامات زیر در این مقطع زمانى توصیه مىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) سونوگرافى براى بررسى آنومالىهاى جنینى
ب) ارزیابى سلامت جنین
ج) سونوگرافى داپلر عروق بند ناف
د) اکو قلب جنین
در زنانى که از قبل از باردارى مبتلا به دیابت هستند، باید در ابتداى باردارى سونوگرافى انجام شود تا قابل حیات بودن جنین ارزیابى شود و سن دقیق حاملگى مشخص گردد. در هفتههاى ۱۸ تا ۲۰ باردارى، انجام سونوگرافى کامل با هدف شناسایى آنومالىهاى مادرزادى (بویژه آنومالىهاى CNS، دستگاه ادرارى تناسلى، قلب و عروق بزرگ) اندیکاسیون دارد. اگر شک به اختلالات قلبى ایجاد شود یا اگر در سونوگرافى قلب یا عروق بزرگ جنین مشاهده نشود، ممکن است نیاز به انجام اکوکاردیوگرافى باشد. مونیتورینگ سلامت جنین شامل شمارش حرکات جنین و همچنین انجام NST، بیوفیزیکال پروفایل، و یا CST با فواصل مناسب رویکردى ارزشمند براى مونیتورینگ سلامت جنین است. معمولاً این آزمونها از هفتههاى ۳۴-۳۲ باردارى شروع مىشوند و اگر شرایط پرخطرى مانند IUGR وجود داشته باشد، مىتوان آنها را زودتر شروع کرد. معمولاً آزمونها بصورت هفتگى انجام مىشوند، اما اگر کنترل قند خون بیمار نامناسب باشد یا مادر دچار بیمارىهاى دیگر باشد یا جنین دچار اختلال رشد شود، ممکن است نیاز به انجام آنها دو بار در هفته یا بیشتر شود. (گزینه ب)
۷۴. در صورت درمان دیابت باردارى (GDM) تمام عوارض حاملگى زیر کاهش مىیابد، بجز؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) ماکروزومى
ب) پرهاکلامپسى
ج) دیستوشى شانه
د) محدودیت رشد جنین
درمان زنان مبتلا به GDM با کاهش عوارض مادر و جنین (افزایش وزن بیش از حد، ماکروزومى، پرهاکلامپسى، دیستوشى شانه و وضعحمل سزارین) همراه است. (گزینه د)
۷۵. اولین علامت توکسیسیته ناشى از تجویز سولفات منیزیم، کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) برادىکاردى
ب) کم شدن حجم ادرار
ج) از بین رفتن رفلکس پاتلا
د) کاهش تعداد تنفس
بیش از یک قرن است که از سولفات منیزیوم براى پیشگیرى و درمان تشنجهاى اکلامپسى استفاده شده است. بندرت براى این منظور از داروهاى ضد تشنج دیگر نظیر دیازپام و فنىتوئین استفاده مىشود، زیرا به اندازه سولفات منیزیوم مؤثر نیستند و مىتوانند بر روى جنین اثرات نامطلوب بگذارند. سولفات منیزیوم بصورت داخل عضلانى یا داخل وریدى تجویز مىشود، هرچند تزریق داخل وریدى شایعتر است. در ۹۸% موارد با تجویز سولفات منیزیوم از ایجاد تشنجها جلوگیرى مىشود. سطح درمانى دارو mg/dL6-4 است و غلظتهاى توکسیک دارو عوارض قابل پیشبینى ایجاد مىکنند: سطح سرمى (mg/dL)تظاهرات۳-۵/۱غلظت طبیعى۶-۴سطح درمانى۱۰-۵تغییرات الکتروکاردیوگرام۱۲-۸از بین رفتن رفلکس پاتلا۱۲-۹احساس گرمى و گرگرفتگى۱۲-۱۰خوابآلودگى، کندى تکلم۱۷-۱۵فلج عضلانى، دشوارى تنفس۳۰ایست قلبى براى مونیتورینگ از نظر ایجاد تظاهرات مربوط به بالا رفتن سطح سرمى سولفات منیزیوم باید بکرات رفلکس پاتلا و تنفس بیمار ارزیابى شوند. همچنین از آنجا که سولفات منیزیوم تنها از راه کلیه دفع مىشود، در صورت کاهش برونده ادرار (کمتر از mL/hr30) یا کاهش عملکرد کلیه (کراتینین سرم بالاتر از ۱) باید مراقب علایم و نشانههاى مسمومیت با منیزیوم بود. براى از بین بردن اثرات ناشى از بالا بودن غلظت بالاى منیزیوم از تزریق آهسته گلوکونات کلسیم ۱۰% به همراه تجویز اکسیژن و حمایت قلبى عروقى (در صورت لزوم) استفاده مىشود. (گزینه ج)
۷۶. خانم باردار ۳۹ ساله، G3P2L2 جهت مراقبت باردارى در سن حاملگى ۱۲ هفته، مراجعه کرده است. در بررسى BP=155/105 بوده و سابقه افزایش فشار خون را از ابتداى باردارى دوم ذکر مىکند که درمان دارویى نداشته است. در حال حاضر کدام اقدام صحیح است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) شروع درمان دارویى با لابتالول خوراکى
ب) انجام مراقبتهاى پریناتال با فواصل کوتاهتر
ج) تزریق هیدرالازین وریدى جهت کاهش فشار خون
د) کنترل فشار خون با تجویز انالاپریل خوراکى
در زن حاملهاى که دچار هیپرتانسیون مزمن است، زمانى داروى ضد فشار خون تجویز مىشود که فشار خون سیستولى برابر یا بیشتر از mmHg160 یا فشار خون دیاستولى برابر یا بیشتر از mmHg105 باشد. لابتولول (آلفا و بتابلوکر) داروى ضد فشار خون خط اول در حاملگى است، البته از کلسیم بلوکرها (نیفدیپین و آملودیپین) نیز بطور شایع استفاده مىشود. (گزینه الف)
۷۷. خانم ۲۸ ساله با سن باردارى ۲۵ هفته به علت سردرد به اورژانس مامایى مراجعه مىکند. در حین ویزیت ناگهان تشنج مىکند. اولین اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) گرفتن رگ
ب) تزریق دیازپام
ج) چک فشار خون
د) باز نگهداشتن راه هوایى
احتمالاً بیمار دچار اکلامپسى شده است. تشنجهاى اکلامپسى حیات مادر و جنین را به خطر مىاندازد. از جمله خطرات اکلامپسى براى مادر مىتوان به آسیبدیدگى دستگاه عضلانى اسکلتى (از جمله گاز گرفتن زبان)، هیپوکسى و آسپیراسیون اشاره کرد. درمان بشرح زیر انجام مىشود:
۱ـ گذاشتن آبسلانگ همراه با پد؛
۲ـ بستن بیمار با ملایمت در صورت لزوم؛
۳ـ تجویز اکسیژن؛
۴ـ اطمینان از باز بودن راه هوایى؛
۵ـ تعبیه راه هوایى.
تشنجهاى اکلامپسى معمولاً خودمحدود هستند، درمان با تجویز سولفات منیزیوم (۴ تا ۶ گرم داخل وریدى آهسته) براى پیشگیرى از تشنجهاى بیشتر شروع مىشود. (گزینه د)
۷۸. خانمى ۳۰ ساله با حاملگى ۲۵ هفته جهت کنترل باردارى به درمانگاه مراجعه کرده است. در معاینات FHR=140، BP=160/105 و علایم حیاتى Stable مىباشد. بیمار سردرد، تارى دید و درد اپىگاستر را ذکر نمىکند و از قبل از باردارى فشار خونهاى بالا داشته است. جهت کنترل فشار خون مزمن بیمار، قدم اول درمان، کدامیک از داروهاى زیر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) لابتالول
ب) متیلدوپا
ج) نیفدیپین
د) کاپتوپریل
در زن حاملهاى که دچار هیپرتانسیون مزمن است، زمانى داروى ضد فشار خون تجویز مىشود که فشار خون سیستولى برابر یا بیشتر از mmHg160 یا فشار خون دیاستولى برابر یا بیشتر از mmHg105 باشد. در ارتباط با داروهاى ضد فشار خون به موارد زیر توجه کنید:
۱ـ لابتولول (آلفا و بتابلوکر) داروى ضد فشار خون خط اول در حاملگى است، البته از کلسیم بلوکرها (نیفدیپین و آملودیپین) نیز بطور شایع استفاده مىشود.
۲ـ مدتها متیلدوپا شایعترین داروى ضد فشار خون مورد استفاده در حاملگى بود و هنوز هم از آن استفاده مىشود، اما کمتر از لابتولول یا کلسیم بلوکرها تأثیرگذار است.
۳ـ در گذشته تصور مىشد که دیورتیکها در حاملگى کنترااندیکه هستند، اما امروزه در حاملگى درمان دیورتیکى قطع نمىشود و در بیمارى که پیش از حاملگى دیورتیک دریافت مىکرده است، درمان در حاملگى ادامه مىیابد.
۴ـ در صورت تجویز ACEIs در سه ماهه اول حاملگى (و حتى سه ماهههاى دوم و سوم) ممکن است مالفورماسیون جنینى ایجاد شود و به همین دلیل استفاده از این داروها در حاملگى و در دوران قبل از لقاح توصیه نمىشود. مهار کنندههاى گیرنده آنژیوتانسیون نیز مىتوانند همانند ACEIsاثر نامطلوب روى جنین داشته باشند. (گزینه الف)
۷۹. خانمى در هفته ۳۲ باردارى با شکایت افزایش وزن ناگهانى و ادم دست و صورت مراجعه کرده است. در معاینه فشار خون ۱۱۰/۱۶۰ میلىمتر جیوه و ضربان قلب ۱۱۰ در دقیقه مىباشد. در ته چشم اگزودا و خونریزى رتین در دو طرف دارد. براى کنترل اورژانس فشار خون بیمار کدام داروى زیر ارجح است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) متیلدوپا
ب) فورسماید
ج) لابتولول
د) نیفدیپین
بیمار مبتلا به پرهاکلامپسى شدید است. در پرهاکلامپسى شدید، اگر فشار خون سیستولى بیشتر از mmHg160 یا فشار خون دیاستولى بیش از mmHg110 باشد، تجویز داروى ضد فشار خون اندیکاسیون دارد. هیدرالازین داروى ضد فشار خون انتخابى است و بصورت داخل وریدى تجویز مىشود تا فشار خون به حد قابل قبولى برسد. هدف از درمان این است که فشار خون سیستولى به ۱۴۰ تا ۱۵۰ و فشار خون دیاستولى به ۹۰ تا ۱۰۰ برسد. کاهش بیشتر فشار خون مىتواند جریان خون رحم را مختل کند و براى جنین خطرناک باشد. مىتوان از لابتولول هم براى کاهش فشار خون شدید استفاده کرد. (گزینه ج)
۸۰. خانمى در هفته ۳۵ اولین باردارى خود با فشار خون ۱۰۰/۱۵۰ و سردرد، به کلینیک مراجعه کرده است. در بررسى انجام شده، کراتینین ۵/۱ میلىگرم در دسىلیتر و پروتئین ادرار ۳ پلاس است. آنزیمهاى کبدى نرمال و پلاکت ۰۰۰,۱۵۰ مىباشد. اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) شروع سولفات منیزیوم و ختم باردارى
ب) تجویز متیلدوپا و مونیتورینگ بیمار
ج) ختم باردارى ۴۸ ساعت بعد از دریافت بتامتازون
د) اندازهگیرى پروتئین ۲۴ ساعته براى تصمیمگیرى
بیمار مبتلا به پرهاکلامپسى شدید است. درمان پرهاکلامپسى شدید بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ انجام آزمونهاى آزمایشگاهى روزانه؛
۲ـ تجویز سولفات منیزیوم؛
۳ـ درمان ضد فشار خون در صورتى که اندیکاسیون داشته باشد)؛
۴ـ مونیتورینگ سلامت مادر و جنین؛
۵ـ تجویز کورتیکواستروئید براى تسریع تکامل ریه جنین (اگر سن باردارى کمتر از ۳۷ هفته باشد).
وضعحمل بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ اگر سن حاملگى کمتر از ۳۴ هفته باشد:
ـ اگر هر کدام از موارد زیر وجود داشته باشند، باید وضعحمل با تحریک زایمان یا سزارین انجام شود:
هیپرتانسیون شدید غیر قابل کنترل؛
اکلامپسى؛
ادم ریه؛
جدا شدن زودرس جفت؛
DIC؛
وضعیت نامطمئن جنین؛
مرگ جنین؛
غیر قابل حیات بودن جنین.
ـ اگر وضعیت بیمار پایدار باشد، مىتوان در بیمارستان و با انجام ارزیابىهاى مکرر وضعیت سلامت مادر و جنین اقدام به درمان انتظارى کرد تا زمانى که وضعیت مادر یا جنین بدتر شود.
۲ـ اگر سن حاملگى برابر یا بیشتر از ۳۴ هفته باشد: باید وضعحمل انجام شود. (گزینه الف)
۸۱. خانم باردار ۳۴ هفته با تشنج مراجعه نموده است. ۵ دقیقه بعد از تشنج، در تراسه ضربان قلب جنین، برادىکاردى مشاهده مىشود. کلیه اقدامات زیر توصیه مىشود، بجز؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) سزارین اورژانس
ب) تجویز سولفات منیزیوم
ج) تعبیه سوند فولى
د) ادامه مونیتورینگ جنین
بیمار دچار اکلامپسى شده است. تشنجهاى اکلامپسى حیات مادر و جنین را به خطر مىاندازد. از جمله خطرات اکلامپسى براى مادر مىتوان به آسیبدیدگى دستگاه عضلانى اسکلتى (از جمله گاز گرفتن زبان)، هیپوکسى و آسپیراسیون اشاره کرد. درمان بشرح زیر انجام مىشود:
۱ـ گذاشتن آبسلانگ همراه با پد؛
۲ـ بستن بیمار با ملایمت در صورت لزوم؛
۳ـ تجویز اکسیژن؛
۴ـ اطمینان از باز بودن راه هوایى؛
۵ـ تعبیه راه هوایى.
تشنجهاى اکلامپسى معمولاً خودمحدود هستند، درمان با تجویز سولفات منیزیوم (۴ تا ۶ گرم داخل وریدى آهسته) براى پیشگیرى از تشنجهاى بیشتر شروع مىشود. اگر در حالى که بیمار سولفات منیزیوم دریافت مىکند، دچار تشنج شود، باید دوز اضافى دارو (۲ گرم داخل وریدى، آهسته) تجویز شود و سطح خونى دارو ارزیابى گردد. معمولاً توصیه به تجویز دیگر داروهاى ضد تشنج مانند دیازپام نمىشود.
افزایش فعالیت رحم با تغییراتى در ضربان قلب جنین تا ۱۵ دقیقه همراه است (برادىکاردى یا تاکىکاردى جبرانى، کاهش تغییرپذیرى، Deceleration دیررس). این تغییرات خودمحدود هستند و براى جنین خطرى ندارند، مگر این که ۲۰ دقیقه یا بیشتر طول بکشند. وضعحمل در طول این مدتى که وضعیت مادر در حال پایدار شدن است، خطرى غیر ضرورى را متوجه مادر مىکند و باید از آن اجتناب شود. اغلب گازهاى خون شریانى ارزیابى مىشوند و هر نوع اختلال متابولیک تصحیح مىشود و کاتتر فولى براى مونیتورینگ برونده ادرار کار گذاشته مىشود. اگر فشار خون مادر بالا باشد، برونده ادرارى مادر کم باشد و یا شواهدى دال بر اختلالات قلبى وجود داشته باشد، باید به فکر کار گذاشتن کاتتر ورید مرکزى و شاید مونیتورینگ مداوم الکتروکاردیوگرام بود. بعد از پایدار شدن وضعیت مادر وضعحمل انجام مىشود.
در پرهاکلامپسى شدید و اکلامپسى، بعد از وضعحمل بیمار در بخش زایمان یا در بخش مربوط به بیماران پرخطر براى ۲۴ ساعت (و یا بیشتر بر اساس شرایط بالینى) نگه داشته مىشود تا از نظر سیر بالینى و نیاز به تجویز مقادیر بیشتر سولفات منیزیوم (براى پیشگیرى از تشنجهاى بعد از زایمان) از نزدیک تحت مراقبت باشد. در حدود ۲۵% از تشنجهاى اکلامپسى پیش از زایمان، ۵۰% در حین زایمان و ۲۵% در ۲۴ ساعت اول بعد از زایمان روى مىدهند. معمولاً روند وازواسپاستیک در ۴۸-۲۴ ساعت اول بعد از زایمان شروع به برطرف شدن مىکند که با دیورز آشکار مشخص مىشود. (گزینه الف)
۸۲. خانمى ۳۰ ساله با سن حاملگى ۳۷ هفته، باردارى اول، با شکایت سردرد به اورژانس زایمان مراجعه کرده است. در بررسىها BP:160/110mmHg دارد. بیمار قبل از باردارى سابقه فشار خون بالا را ذکر نمىکند. در آزمایشات درخواستى، افزایش آنزیمهاى کبدى داشته و شمارش پلاکت ۱۳۸۰۰۰ گزارش شده است. پس از شروع داروى ضد فشار خون و سولفات منیزیوم، کدام اقدام مناسب است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) سزارین فورى
ب) القاى زایمان
ج) تجویز بتامتازون و سزارین فورى
د) تجویز بتامتازون و القاى زایمان
سندرم HELLP با وجود همولیز، افزایش آنزیمهاى کبدى و پائین بودن شمارش پلاکت مشخص مىشود. این سندرم اندیکاسیونى براى ختم حاملگى است. در آن دسته از زنان مبتلا به سندرم HELLPکه سن حاملگى کمتر از۷/۰ ۳۴ دارند، باید کورتیکواستروئید تجویز شود تا وضعیت جنین بهبود یابد. اگر آزمایشهاى مادر به سمت بدتر شدن نرود و یا وضعیت جنین نامطلوب نشود، آن وقت مىتوان وضعحمل را تا ۴۸-۲۴ ساعت به تعویق انداخت تا دوره تجویز کورتیکواستروئید به پایان برسد. معیارهاى تشخیصى براى سندرم HELLP عبارتند از:
۱ـ همولیز میکروآنژیوپاتیک؛
۲ـ ترومبوسیتوپنى؛
۳ـ اختلال عملکرد هپاتوسلولر. (گزینه ب)
۸۳. خانم ۲۷ ساله G4P3 با سن حاملگى ۳۲ هفته، با درد اپىگاستر و RUQ و فشار خون ۱۵۰/90mmHg مراجعه نموده است. آزمایشات بشرح زیر گزارش شده است:
PLT:9500, SGOT:9, SGPT:62
LDH:623
Urine Protein:++
NST نرمال است. دو ساعت بعد از تزریق بتامتازون درد اپىگاستر افزایش یافته است. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) تکرار آزمایش ۶ ساعت بعد و در صورت پایدار ماندن ختم باردارى
ب) تجویز دوز دوم بتامتازون ۲۴ ساعت بعد و سپس ختم باردارى
ج) تجویز سولفات منیزیوم و ختم باردارى
د) جمعآورى ادرار ۲۴ ساعته و سپس تصمیمگیرى
بیمار مىتواند دچار سندرم HELLP(افزایش آنزیمهاى کبدى + همولیز + کاهش تعداد پلاکتها) باشد. به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه ج)
۸۴. در خانم باردار مبتلا به پرهاکلامپسى، در کدامیک از شرایط زیر، فرم شدید مطرح است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) ادم ریه
ب) پروتئینورى بیش از mg/24h300
ج) کراتینین سرم بیش از mg/dL9/0
د) فشار خون دیاستولیک بیش از mmHg90
پرهاکلامپسى بصورت ایجاد هیپرتانسیون و پروتئینورى بعد از هفته ۲۰ حاملگى تعریف مىشود. معمولاً ادم هم وجود دارد، اما معیار تشخیصى مفیدى نیست، زیرا که در حاملگى طبیعى ادم شایع است. معیارهاى تشخیصى پرهاکلامپسى بشرح زیر هستند:
۱ـ فشار خون سیستولى برابر یا بیشتر از mmHG 140 یا فشار خون دیاستولى برابر یا بیشتر از mmHg90 که بعد از هفته ۲۰ حاملگى در زنى ایجاد مىشود که پیش از این فشار خون طبیعى داشته است؛
۲ـ پروتئنورى که بصورت دفع ادرارى ۳/۰ گرم پروتئین یا بیشتر در ۲۴ ساعت تعریف مىشود.
پرهاکلامپسى شدید با وجود یک یا تعداد بیشترى از موارد زیر مشخص مىشود:
۱ـ فشار خون سیستولى برابر یا بیشتر از mmHG 160 یا فشار خون دیاستولى برابر یا بیشتر از mmHg110 دو بار با فاصله حداقل ۴ ساعت زمانى که بیمار در حال استراحت در بستر است (اگر فشار خون بشدت بالا باشد و بیش از ۱۵ دقیقه ادامه یابد، باید درمان شود و نباید منتظر ۴ ساعت براى تأئید تشخیص شد)؛
۲ـ نارسایى کلیوى پیشرونده (کراتینین سرم بیش از mg/dL 1/1 یا دو برابر شدن کراتینین سرم)؛
۳ـ اختلالات مغزى یا بینایى نظیر سردرد و اسکوتوم؛
۴ـ ادم ریوى؛
۵ـ درد اپىگاستر یا RUQ (که احتمالاً در اثر خونریزى زیر کپسولى کبد یا کشیده شدن کپسول گلیسون به دنبال ادم هپاتوسلولر ایجاد مىشود)؛
۶ـ شواهد اختلال عملکرد کبد (افزایش سطح ترانسآمینازها بیش از دو برابر مقدار طبیعى)؛
۷ـ ترومبوسیتوپنى (شمارش پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰).
تغییرات فوق نشاندهنده نوعى درگیرى مولتىسیستم مىباشند و در بیشتر موارد پرهاکلامپسى شدید اندیکاسیون وضعحمل بدون توجه به سن حاملگى یا تکامل ریه جنین است. (گزینه الف)
۸۵. خانمى ۴۰ ساله مولتىپار با سن باردارى ۱۶ هفته به دلیل فشار خون پایدار ۱۱۰/۱۶۰ مراجعه نموده است. بیمار علامت همراه ندارد. آزمایش پروتئینورى، کبدى و انعقادى نرمال مىباشد. در بیمار فوق، خط اول درمان کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) لابتولول
ب) لوزارتان
ج) کاپتوپریل
د) فورزماید
با توجه به فقدان پروتئینورى و سن بالاى بیمار تشخیص مطرح هیپرتانسیون مزمن است تا پرهاکلامپسى. در زن حاملهاى که دچار هیپرتانسیون مزمن است، زمانى داروى ضد فشار خون تجویز مىشود که فشار خون سیستولى برابر یا بیشتر از mmHg160 یا فشار خون دیاستولى برابر یا بیشتر از mmHg105 باشد. لابتولول (آلفا و بتابلوکر) داروى ضد فشار خون خط اول در حاملگى است، البته از کلسیم بلوکرها (نیفدیپین و آملودیپین) نیز بطور شایع استفاده مىشود. (گزینه الف)
۸۶. خانمى ۲۸ ساله G1 با سن باردارى ۲۰ هفته به دلیل سردرد و تارى دید، فشار خون ۱۱۰/۲۰۰ و پروتئینورى بیشتر از h24/gr2 مراجعه مىکند. بیمار سولفات منیزیوم دریافت مىکند و با تجویز لابتولول فشار خون کنترل مىشود. آزمایشات کبدى و انعقادى و ضربان قلب جنین نرمال کنترل مىشود. در بیمار فوق اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) تجویز متیلدوپا
ب) تجویز کورتیکواستروئید
ج) سنجش سطح سرمى منیزیوم
د) ختم باردارى اورژانسى
بیمار دچار پرهاکلامپسى شدید است. درمان پرهاکلامپسى شدید بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ انجام آزمونهاى آزمایشگاهى روزانه؛
۲ـ تجویز سولفات منیزیوم؛
۳ـ درمان ضد فشار خون در صورتى که اندیکاسیون داشته باشد)؛
۴ـ مونیتورینگ سلامت مادر و جنین؛
۵ـ تجویز کورتیکواستروئید براى تسریع تکامل ریه جنین (اگر سن باردارى کمتر از ۳۷ هفته باشد).
وضعحمل بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ اگر سن حاملگى کمتر از ۳۴ هفته باشد:
ـ اگر هر کدام از موارد زیر وجود داشته باشند، باید وضعحمل با تحریک زایمان یا سزارین انجام شود:
هیپرتانسیون شدید غیر قابل کنترل؛
اکلامپسى؛
ادم ریه؛
جدا شدن زودرس جفت؛
DIC؛
وضعیت نامطمئن جنین؛
مرگ جنین؛
غیر قابل حیات بودن جنین.
ـ اگر وضعیت بیمار پایدار باشد، مىتوان در بیمارستان و با انجام ارزیابىهاى مکرر وضعیت سلامت مادر و جنین اقدام به درمان انتظارى کرد تا زمانى که وضعیت مادر یا جنین بدتر شود.
۲ـ اگر سن حاملگى برابر یا بیشتر از ۳۴ هفته باشد: باید وضعحمل انجام شود. (گزینه ب)
۸۷. در خانمى مبتلا به کمبود G6PD با سن باردارى ۴۱ هفته که با سیستیت مراجعه کرده، کدامیک از آنتىبیوتیکهاى زیر را به عنوان اولین انتخاب توصیه مىکنید؟(پیشکارورزى شهریور ۸۸)
الف) سفالکسین
ب) نیتروفورانتوئین
ج) ترى متوپریم – سولفامتوکسازول
د) آموکسىسیلین
سیستیت حاد در ۱% از حاملگىها روى مىدهد و با دیزورى، تکرر ادرار و Urgency مشخص مىشود. درمان سیستیت در حاملگى مشابه با درمان باکتریورى بدون علامت است. به سؤال ۳ مراجعه کنید. بر اساس بکمن درمان با تجویز آنتىبیوتیکهایى نظیر آمپىسیلین یا نیتروفورانتوئین یا سفالکسین صورت مىگیرد. چون بیمار دچار کمبود G6PDاست، سفالکسین تجویز مىکنیم. (گزینه الف)
۸۸. در خانم باردار ۲۳ هفته با تب، تکرر ادرار و درد فلانک راست، BP=100/70, T=38.6c, PR=99 است و آزمایش ادرار WBC فراوان دارد. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) تجویز سفالکسین خوراکى به مدت ۱۴ روز
ب) هیدراتاسیون بیمار و سفازولین وریدى
ج) درمان بر اساس جواب کشت ادرار
د) سونوگرافى کلیه و مجارى ادرارى
بیمار دچار پیلونفریت شده است. پیلونفریت یعنى التهاب پارانشیم کلیه، کالیسها و لگنچه. بیمار مبتلا به پیلونفریت بطور حاد ناخوش است و تب دارد و دچار تندرنس زاویه کوستوورتبرال، بىحالى و اغلب دهیدراسیون است. در ۲۰% از این بیماران ناخوش، افزایش فعالیت رحم و زایمان پرهترم روى مىدهد و در ۱۰% موارد کشت خون (اگر نمونه در مرحله تبدار و حاد بیمارى گرفته شود)، مثبت مىباشد. پیلونفریت ۲% از زنان حامله را گرفتار مىکند و یکى از شایعترین عوارض طبى حاملگى است که نیاز به بسترى در بیمارستان دارد. در بیمار مبتلا به پیلونفریت بعد از گرفتن نمونه براى آزمایش و کشت ادرار، درمان با هیدراسیون داخل وریدى و آنتىبیوتیک (معمولاً یک سفالوسپورین یا آمپىسیلین و جنتامایسین) شروع مىشود. اگر زایمان پرهترم شروع شده باشد، ممکن است نیاز به داروهاى توکولیتیک هم باشد. همچنین از آنجا که تب مىتواند سبب تحریک انقباضات رحمى شود، اگر دماى بدن بیمار بیش از ۴/۱۰۰ درجه فارنهایت باشد، باید داروهاى تببر هم تجویز شوند. باید متوجه پاسخ بیمار به درمان و وضعیت عمومى وى بود: سپسیس در ۳-۲% از بیماران مبتلا به پیلونفریت ایجاد مىشود و ممکن است بیمار دچار سندرم دیسترس تنفسى بزرگسالان شود. بنابراین اگر در مدت ۴۸ تا ۷۲ ساعت بهبودى مشاهده نشد، باید به فکر وجود انسداد ادرارى، سنگ ادرارى یا آبسه کلیه بود و همچنین پوشش آنتىبیوتیکى را بار دیگر ارزیابى کرد:
ـ گاه به کمک سونوگرافى یا دیگر روشهاى تصویربردارى مانند توموگرافى کامپیوترى مىتوان سنگ یا آبسه را تشخیص داد.
ـ شایعترین باکترىهایى که در نمونه ادرارى بیماران علامتدار یافت مىشوند، E.coli و دیگر هوازىهاى گرم منفى هستند. (گزینه ب)
۸۹ـ خانمى با باردارى ۱۲ هفته، طى آزمایشات اولیه مراقبت باردارى، کشت ادرار مثبت دارد، ولى هیچ گونه علایم ادرارى ندارد. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) تکرار کشت ادرار
ب) آزیترومایسین خوراکى
ج) نیتروفورانتوئین خوراکى
د) سونوگرافى کلیه و مجارى ادرارى
در مقایسه با زنان غیر حامله، در زنان حامله احتمال آن که باکتریورى بدون علامت سیستیت و پیلونفریت ایجاد کند، بیشتر است. افزایش میزان بروز عفونتهاى ادرارى علامتدار در حاملگى به استاز ادرارى مرتبط با حاملگى و گلوکوزورى مربوط مىشود. همچنین در اثر افزایش دفع بىکربنات در دوران حاملگى، pH ادرار هم افزایش مىیابد و این هم سبب تسریع رشد باکترىها مىشود. در اولین معاینه پرهناتال کشت ادرار گرفته مىشود و بیمار مبتلا به باکتریورى بدون علامت با آمپىسیلین، سفالکسین یا نیتروفورانتوئین درمان مىشود. درمان Empiric با دوره ۳ روزه آنتىبیوتیک ۹۰% مؤثر است؛ البته مىتوان درمان استاندارد ۷ تا ۱۰ روزه هم تجویز کرد. شایعترین ارگانیسمى که یافت مىشود، E.coli است. در صورت عدم درمان باکتریورى بدون علامت، در ۳۰-۲۵% UTIعلامتدار ایجاد مىشود. احتمال عود باکتریورى بدون علامت با وجود درمان مؤثر ۳۰% است. درمان ضد میکروبى سرکوب کننده در صورتى اندیکاسیون دارد که UTIهاى مکرر در دوران حاملگى ایجاد شود و یا بیمار دچار پیلونفریت شود. (گزینه ج)
۹۰. خانمى در سن باردارى ۲۴ هفته با Hb=8.5 g/dLمراجعه کرده و تحت درمان با آهن المنتال به میزان ۱۸۰ میلىگرم روزانه قرار مىگیرد. پس از ۲ هفته Hb=9g/dLاست. توصیه مناسب چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) ادامه درمان با همان میزان آهن
ب) افزایش آهن روزانه به ۲۴۰ میلىگرم
ج) تجویز آهن بصورت داخل وریدى
د) تجویز آهن بصورت عضلانى
در عمل آنمى در حاملگى بصورت هماتوکریت کمتر از ۳۰% یا هموگلوبین کمتر از ۱۰ تعریف مىشود. آنمى فقر آهن شایعترین نوع آنمى در حاملگى است و ۹۰% موارد را شامل مىشود. آهن موجود در رژیم غذایى استاندارد و ذخایر درونى آهن براى تأمین نیاز افزایش یافته به آهن در حاملگى کافى نیستند. بنابراین توصیه مىشود زنان حامله روزانه ۲۷ میلىگرم آهن مکمل مصرف کنند. بیشتر ترکیبات ویتامین املاحى که در حاملگى تجویز مىشوند حاوى ۶۵-۶۰ میلىگرم آهن المنتال هستند. تمام زنان حامله باید از نظر آنمى فقر آهن غربالگرى شوند. براى درمان آنمى فقر آهن باید روزانه ۶۰ تا ۸۰ میلىگرم آهن المنتال به همراه فولات تجویز شود. بر اساس دنفورث: در زنان باردارى که آنمیک نیستند، روزانه ۳۰۰ میلىگرم سولفات فروس تجویز مىشود که حاوى ۶۰ میلىگرم آهن المنتال است. در زنان آنمیک (هموگلوبین ۸ یا g/dL9)، ۳۰۰ میلىگرم سولفات فروس ۲ تا ۳ بار در روز تجویز مىشود. (گزینه الف)
۹۱. خانمى با باردارى ۱۵ هفته و شکایت از ریفلاکس و سوزش سر دل مراجعه کرده است. سابقه هیچگونه مشکل گوارشى و مصرف دارو را ذکر نمىکند. کدامیک از درمانهاى زیر مناسبتر است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۵)
الف) رانیتیدین
ب) سوسپانسیون آنتىاسید
ج) سیساپراید
د) امپرازول
ریفلاکس معده یا سوزش سرِ دل در دوران حاملگى (بویژه بعد از غذا خوردن) شایع است و اغلب با خوردن وعدههاى غذایى حجیم یا تند یا پرچرب همراه مىباشد. باید به بیمار آموزش داد که وعدههاى غذایى کوچکتر و مکررتر و بىمزهتر داشته باشد و بلافاصله پیش از استراحت کردن چیزى نخورد. استفاده محتاطانه از آنتىاسیدها مىتواند کمک کننده باشد. (گزینه ب)
۹۲. خانم مولتىپار ۲۹ هفته از ۳ روز قبل تهوع و درد قسمت فوقانى راست شکم به همراه ضعف و بىحالى دارد. در معاینات اسکلرا ایکتریک است و فشار خون ۸۰/۱۳۰ میلىمتر جیوه مىباشد. ضربان قلب جنین نرمال است. در آزمایشات SGOT:540 IU/l, SGPT; 350 IU/l است سطح فیبرینوژن سرم کاهش یافته، هموگلوبین ۸.7gr/dl و قند خون 45mg/dlمىباشد. پروتئینورى ندارد. اقدام درمانى مناسب کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) درمان حمایتى اصلاح آب و الکترولیت و تزریق خون
ب) سولفات منیزیوم و بتامتازون و ختم باردارى ۴۸ ساعت بعد
ج) تجویز داروى آنتىوایرال اینترفرون
د) ختم فورى باردارى
تشخیص کبد چرب حاد حاملگى است. کبد چرب حاد شایعترین علت نارسایى حاد کبد در حاملگى است. این بیمارى با ارتشاح میکرووزیکولر چربى در هپاتوسیتها مشخص مىشود و در سه ماهه سوم حاملگى خود را نشان مىدهد. خوشبختانه این بیمارى شدید ناشایع است و عود آن در حاملگىهاى بعدى شیوع زیادى ندارد. شایعترین علامت کبد چرب حاد حاملگى، تهوع و استفراغ مداوم است. از جمله دیگر علایم مىتوان به بىحالى، بىاشتهایى، درد شکم، ادم و زردى پیشرونده اشاره کرد. در موارد شدید ممکن است بیمار دچار انسفالوپاتى کبدى شود. از جمله اختلالات آزمایشگاهى شایع مىتوان به افزایش متوسط سطح آمینوترانسفرازهاى سرم، افزایش بیلىروبین، افزایش PT، لوکوسیتوز، افزایش سطح کراتینین، کاهش فیبرینوژن و ترومبوسیتوپنى اشاره کرد. در موارد شدیدتر، ممکن است هیپوگلیسمى، افزایش سطح آمونیاک سرم، اسیدوز لاکتیک و DIC هم وجود داشته باشند. تصویربردارى کبد با سونوگرافى یا دیگر روشهاى تصویربردارى ممکن است به تشخیص کمک کند یا کمک کننده نباشد. بندرت براى تأئید تشخیص نیاز به بیوپسى کبد مىشود. در نیمى از بیماران ممکن است ترکیبى از هیپرتانسیون، پروتئینورى و ادم هم وجود داشته باشند که سبب شود تشخیص بیمارى از پرهاکلامپسى شدید دشوار باشد. البته بالا بودن بیلىروبین، کاهش قابل توجه فیبرینوژن و اختلال شدید عملکرد کبدى در پرهاکلامپسى کمتر شیوع دارند. درمان شامل مراقبتهاى حمایتى و وضعحمل سریع است. (گزینه د)
۹۳. براى خانم حامله ۴۲ ساله شکم دوم، که مبتلا به کاردیومیوپاتى پرى پارتوم مىباشد، تجویز کدام دارو جایگاهى ندارد؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) Inhibitor-ACE
ب) Digoxin
ج) Heparin
د) Spironolacton
کاردیومیوپاتى حول و حوش زایمان نوعى اختلال قلبى شدید و نامعمول است که در آخرین ماه حاملگى یا در ۶ ماه اول بعد از زایمان ظاهر مىشود و تشخیص آن از دیگر کاردیومیوپاتىها (مانند کاردیومیوپاتى ناشى از میوکاردیت) دشوار است. در بسیارى از موارد بیمارى علت آشکارى ندارد. درمان مشابه با درمان نارسایى قلبى در زنان غیر حامله انجام مىشود؛ بجز این که در زنان حامله نباید از ACEIs استفاده کرد. درمان شامل استراحت در بستر، تجویز دیگوکسین و دیورتیکها و در برخى موارد درمان ضد انعقادى است. میزان مرگ و میر این عارضه بالا است و به اندازه و عملکرد قلب ۶ تا ۱۲ ماه بعد بستگى دارد. اگر اندازه و عملکرد قلب طبیعى شوند، پیشآگهى مطلوب است. (گزینه الف)
۹۴. خانمى ۲۲ ساله مبتلا به بیمارى قلبى جهت مشاوره قبل از باردارى مراجعه نموده است. در صورت وجود کدام گزینه زیر به بیمار قویا توصیه مىکنید که باردار نشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) پیوند قلب
ب) آریتمى قلب
ج) نقص دیواره دهلیزى ترمیم نشده
د) کاردیومیوپاتى اتساعى
بیماران مبتلا به نقص سپتوم قلبى، PDA و اختلالات خفیف دریچههاى آئورت و میترال معمولاً در کلاسهاى ۱ و ۲ هستند و حاملگى را خوب تحمل مىکنند، اما در موارد زیر پیشآگهى حاملگى نامطلوبتر است و توصیه مىشود بیماران مبتلا به اختلالات زیر حامله نشوند:
ـ هیپرتانسیون پولمونر اولیه؛
ـ تترالوژى فالوى تصحیح نشده؛
ـ سندرم آیزنمنگر؛
ـ سندرم مارفان به همراه اتساع قابل توجه ریشه آئورت؛
ـ کاردیومیوپاتى دیلاته. (گزینه د)
۹۵. خانم باردارى ۲۵ هفته، با گروه خون Rh منفى که در باردارى قبلى روگام (آنتى ـ D ایمونوگلوبولین) دریافت نکرده است، در بررسى انجام شده در این باردارى Indirect Coombs مثبت دارد. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) تجویز روگام در سن باردارى ۲۸ هفته
ب) درخواست تیتراژ آنتىبادى
ج) سونوگرافى داپلر MCA (شریان مغزى میانى) جنین
د) تکرار Indirect Coombs هر ۴ هفته
سیستم Rh 5 آنتىژن دارد: C، c، D، E و e. افرادى که داراى آنتىژن D هستند، Rh D+ یا بطور خلاصه Rh+ هستند و اگر این آنتىژن را نداشته باشند، Rh- نام مىگیرند. آلوایمونیزاسیون زمانى روى مىدهد که زنى که Rh- است حامله باشد و جنین او آنتىژن Rh D را از پدر به ارث برده باشد: یعنى Rh+ باشد. در این حالت هر اتفاقى که سبب خونریزى جنین به مادر شود، منجر مىشود که خون Rh+جنین وارد بدن مادر شود و مادر بر علیه Rh D آنتىبادى بسازد. عبور آنتىبادىهاى تولید شده از جفت و ورود آنها به بدن جنین سبب لیز گلبولهاى قرمز Rh+ جنین مىشود. بنابراین تمام زنان حامله باید در اولین ویزیت پرهناتال از نظر گروه خونى ABO و Rh D بررسى شوند و از نظر وجود آنتىبادى ضد گلبولهاى قرمز مورد غربالگرى قرار بگیرند. این ارزیابى آزمایشگاهى باید در هر حاملگى تکرار شود. همچنین در موارد زیر هم غربالگرى از نظر آنتىبادى تکرار مىشود:
۱ـ در هفته ۲۸ باردارى (قبل از تزریق ایمونوگلوبولین Anti-D؛
۲ـ بعد از زایمان؛
۳ـ به دنبال هر نوع عارضهاى در حاملگى (مانند سقط، EP، آمنیوسنتز).
تماس مادر با خون جنین و ایجاد حساسیت نسبت به آن (یعنى تولید آنتىبادى بر علیه آنتىژن D معمولا در زمان وضعحمل روى مىدهد، اما ممکن است هر زمان در طول دوران حاملگى اتفاق بیافتد. تزریق ایمونوگلوبولین Anti-Dمدت کوتاهى بعد از وضعحمل در بیشتر موارد از تولید Anti-D پیشگیرى مىکند و امروزه در زمان زنان Rh D- که نوزاد Rh D+ به دنیا مىآورند، ۳۰۰ میکروگرم ایمونوگلوبولین Anti-D در مدت ۷۲ ساعت بعد از زایمان تزریق مىشود. این روش پیشگیرى خطر حساسیت به آنتىژن D را از ۱۶% به حدود ۲% کاهش مىدهد و این ۲% هم مربوط به حساسیت در طول دوره حاملگى، بویژه سه ماهه سوم مىشود. به همین دلیل در تمام زنان Rh D- 300 میکروگرم ایمونوگلوبولین Anti-Dدر هفته ۲۸ تزریق مىشود، مگر آن که اطمینان حاصل شود که پدر (و در نتیجه جنین) Rh D- است. با این روش پیشگیرى احتمال حساس شدن مادر از ۲% به ۲/۰% مىرسد. به نکات زیر توجه کنید:
۱ـ اگر هر نوع شکى در ارتباط با نیاز به پروفیلاکسى وجود داشته باشد (اطمینان از وضعیت پدر)، باید ایمونوگلوبولین Anti-D تزریق شود.
۲ـ برخى توصیه مىکنند که اگر زایمان در مدت ۱۲ هفته از تزریق ایمونوگلوبولین Anti-D در هفته ۲۸ باردارى انجام نشد، دوز دوم و ۳۰۰ میکروگرمى ایمونوگلوبولین Anti-Dدر هفته ۴۰ تزریق شود.
۳ـ از آنجا که حتى مقدار کمى از RBCهاى جنین مىتواند سبب حساسیت به آنتىژن D شود، در هر شرایطى که ممکن است خونریزى جنین به مادر روى بدهد، باید دوز پروفیلاکتیک ۳۰۰ میکروگرمى ایمونوگلوبولین Anti-Dتزریق شود. هر دوز از ایمونوگلوبولین Anti-D مىتواند در برابر ۳۰ میلىلیتر از خون جنین یا ۱۵ میلىلیتر از RBC جنین محافظت ایجاد کند.
۴ـ در موارد تروما یا خونریزى در حین حاملگى که احتمال مىرود بیش از ۳۰ میلىلیتر خون از جنین وارد بدن مادر شده باشد، مىتوان با آزمون Kleihauer-Betke مقدار خونریزى جنین به مادر را محاسبه کرد.
در مادرى Rh منفى که حساس شده است، هرچند تیتر آنتىبادى ضد Rh نشاندهنده قدرت و مقدار پاسخ آنتىبادى در مادر است، اما استفاده از تیتر آنتىبادى براى انجام مداخلات درمانى در حاملگى محدود است و تیتر آنتىبادى اطلاعات کمى در ارتباط با وضعیت جنین در اختیار ما مىگذارد. در اولین حاملگى حساس شده، با اندازهگیرى پیاپى تیتر آنتىبادى مىتوان مشخص کرد که چه موقع پاسخ آنتىبادى مادرى بحد کافى قدرت دارد که آنمى در جنین را ایجاد کند. تیتر بحرانى آنتىبادى تیترى است که با افزایش قابل توجه خطر ایجاد بیمارى همولیتیک شدید و هیدروپس فتالیس همراه است. در بیشتر مراکز این تیتر بین ۸:۱ تا ۳۲:۱ است. اگر تیتر اولیه آنتىبادى ۸:۱ یا کمتر باشد، مىتوان بیمار Rh- را با اندازهگیرى تیتر آنتىبادى هر ۴ هفته مورد مونیتورینگ قرار داد. در اولین حاملگى حساس شده، هر ۴ هفته تیتر آنتىبادى اندازهگیرى مىشود. اما زمانى که تیتر آنتىبادى به حد بحرانى رسید، نیاز به ارزیابى بیشتر جنین است و در این حالت اندازهگیرى پیاپى تیتر آنتىبادى ضرورى نیست. اگر مادر سابقهاى از درگیرى جنین یا نوزاد در حاملگىهاى قبلى بدهد، اندازهگیرى تیتر آنتىبادى براى پیشبینى ایجاد بیمارى همولیتیک در جنین کمک کننده نیست و باید ارزیابى بیشترى انجام شود. ارزیابى از نظر آنمى جنین معمولاً در سه ماهه دوم انجام مىشود. در گذشته براى این منظور مایع آمنیونى از نظر بیلىروبین مورد ارزیابى قرار مىگرفت. در نیمه دوم حاملگى طبیعى سطح بیلىروبین در مایع آمنیونى بطور پیشرونده کاهش مىیابد، اما در بیمارى که حساس شده است، سطح بیلىروبین مایع آمنیونى انحراف قابل توجهى دارد. امروزه براى ارزیابى وضعیت جنین در حاملگى حساس شده حداکثر سرعت خون شریان مغزى میانى با استفاده از سونوگرافى دوپلر اندازهگیرى مىشود. اگر جنین دچار آنمى باشد، سرعت این جریان خون افزایش مىیابد. (گزینه ج)
۹۶. خانم ۲۰ ساله G1، Rh منفى با سن باردارى ۲۶ هفته، به دلیل سونوگرافى مبنى بر هیدروپس جنینى مراجعه نموده است. پدر Rh مثبت مىباشد و آزمایش کومبس غیر مستقیم مادر مثبت و تیتر آنتىبادى ضد Rh یک چهارم مىباشد. در سونوگرافى داپلر، افزایش جریان MCA مشهود مىباشد. در بیمار فوق اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) کوردوسنتز جهت بررسى Hct جنین
ب) آمنیوسنتز
ج) سنجش سریال آنتىبادى
د) اکوکاردیوگرافى جنین
امروزه براى ارزیابى وضعیت جنین در حاملگى حساس شده Rh حداکثر سرعت خون شریان مغزى میانى با استفاده از سونوگرافى دوپلر اندازهگیرى مىشود. اگر جنین دچار آنمى باشد، سرعت این جریان خون افزایش مىیابد. در کل در حاملگى حساس شده Rh اگر روشهاى مونیتورینگ نشاندهنده وجود خطر آنمى جنینى باشند و یا اگر هیدروپس تشخیص داده شود، باید کوردوسنتز یا نمونهگیرى از راه پوست از خون بند ناف انجام شود تا بطور مستقیم هماتوکریت جنین اندازهگیرى شود. (گزینه الف)
۹۷. خانم ۳۱ ساله G3P2 در هفته ۳۶ باردارى جهت مراقبت باردارى مراجعه کرده است. بیمار از ماه چهارم باردارى سه مرتبه با تشخیص هرپس ژنیتالیا تحت درمان قرار گرفته است. کدام اقدام صحیح است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) انجام سزارین در هفته ۳۸ باردارى
ب) تست سرولوژیک جهت تایپ HSV
ج) انجام PCR جهت تشخیص
د) شروع آسیکلوویر تا زمان زایمان
به نکات زیر در مورد عفونت هرپسى در دوران حاملگى توجه کنید:
۱ـ از تمامى زنان حامله باید در مورد سابقه عفونت هرپسى سؤال شود. اگر در سیر حاملگى در خانمى که سابقه تأئید شده عفونت هرپسى نمىدهد، شک به عفونت هرپسى ایجاد شود، باید براى تأئید تشخیص کشت یا PCR انجام شود. در شروع زایمان یا در زمان پارگى پردهها باید بخش تحتانى دستگاه تناسلى به دقت از نظر شواهد عفونت هرپسى بررسى شود.
ـ اگر ضایعهاى مشاهده نشود، زایمان واژینال بىخطر خواهد بود.
ـ اگر در سرویکس، واژن یا وولو ضایعه هرپسى (یا ضایعه مشکوک به عفونت هرپسى) مشاهده شود، توصیه به انجام وضعحمل سزارین مىشود.
۲ـ آسیکلوویر و داروهاى مشابه آن در دوران حاملگى بىخطر هستند و در صورت شدید بودن علایم مىتوان از آنها استفاده کرد. بعلاوه در بیمار مبتلا به عفونت راجعه، براى سرکوب عود بیمارى مىتوان از هفته ۳۶ تجویز این داروها را آغاز کرد.
۳ـ انجام روتین کشت HSV پیش از زایمان در زنان بدون علامت توصیه نمىشود. (گزینه د)
۹۸. خانم ۲۵ ساله G2 با باردارى ۱۴ هفته، پس از ابتلاى فرزند خردسالش به آبلهمرغان در روز گذشته، مراجعه کرده است و نگران ابتلاى خود است. در سابقه، ابتلا به آبلهمرغان را ذکر نمىکند. تست سرولوژى IgM و IgG علیه هرپس زوستر منفى است. اکنون توصیه مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) تجویز ایمونوگلوبولین واریسلا زوستر
ب) تجویز فورى واکسن آبله مرغان
ج) آمنیوسنتز جهت ارزیابى درگیرى جنین
د) نیاز به اقدام خاصى نیست.
عفونت مادرزادى واریسلا مىتواند شدید باشد، اما به سبب احتمال بالاى ایمنى زنان در سن بارورى بسیار ناشایع است. خطر ایجاد سندرم واریسلاى مادرزادى (که در جنین با اسکار پوست، هیپوپلازى اندام، کوریوآمنیونیت و میکروسفالى مشخص مىشود) در هنگام ابتلاى مادر به عفونت در نیمه اول حاملگى وجود دارد. اگر زن حامله با بیمار مبتلا به آبله مرغان تماس داشته باشد، مىتوان آزمون سرولوژیک (IgM و IgG) براى او انجام داد و در مدت ۹۶ ساعت از زمان تماس ایمیون گلوبولین واریسلا زوستر به او تزریق کرد تا از شدت عفونت مادر کاسته شود. (گزینه الف)
۹۹. خانم ۳۷ ساله که یک شانکر سفت و بدون درد در ناحیه وولو ۳ ماه قبل داشته است، اکنون با راشهاى پوستى قرمز منتشر که در کف دست و پا نیز مشاهده مىشود، مراجعه کرده است. اقدام درمانى ارجح چیست؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) اریترومایسین
ب) داکسىسیکلین
ج) بنزاتین پنىسیلین G
د) کلیندامایسین
بیمار مبتلا به سیفیلیس ثانویه است. ۴ تا ۸ هفته بعد از ظهور شانکر، تظاهرات سیفیلیس ثانویه ظاهر مىشوند. از جمله این تظاهرات مىتوان به نوعى راش پوستى اشاره کرد که بصورت ضایعاتى قرمز یا قهوهاى بر روى کف دستها و پاها ظاهر مىشوند. لنفادنوپاتى، تب، سردرد، کاهش وزن، خستگى، درد عضلانى و ریزش موى پَچى از جمله دیگر تظاهرات بالینى این مرحله هستند. در ۳۰% از بیماران پَچهاى موکوسى پوستى مخاطى ایجاد مىشوند که بشدت مسرى هستند. همچنین ممکن است در مناطق مرطوب بدن پاپولهایى سر صاف ایجاد شوند که به هم مىپیوندند و کندیلوما لاتا را بوجود مىآورند. اگر بیمار درمان نشود، این مرحله در مدت ۲ تا ۶ هفته از بین مىرود و بیمارى وارد مرحله نهفته مىشود. درمان با پنىسیلین بنزاتین G انجام مىشود. باید بیمار با اندازهگیرى کمى تیتر VDRL در ۳، ۶ و ۱۲ ماه بررسى شود. تا زمان بهبود کامل ضایعات، بیمار نباید آمیزش داشته باشد. (گزینه ج)
۱۰۰. خانم ۲۳ ساله و باردارى ۳۴ هفته با سابقه هرپس تناسلى مراجعه کرده است. بیمار در ۳۱ هفته دچار عود هرپس شده و با آسیکلوویر بهبود یافته است. کدام توصیه در مورد زمان شروع آسیکلوویر براى جلوگیرى از عود مکرر درست است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) از هم اکنون به بعد
ب) از ۳۶ هفته باردارى به بعد
ج) از ۳۸ هفته باردارى به بعد
د) نیاز به دریافت آسیکلوویر نیست.
به نکات زیر در مورد عفونت هرپسى در دوران حاملگى توجه کنید:
۱ـ از تمامى زنان حامله باید در مورد سابقه عفونت هرپسى سؤال شود. اگر در سیر حاملگى در خانمى که سابقه تأئید شده عفونت هرپسى نمىدهد، شک به عفونت هرپسى ایجاد شود، باید براى تأئید تشخیص کشت یا PCR انجام شود. در شروع زایمان یا در زمان پارگى پردهها باید بخش تحتانى دستگاه تناسلى به دقت از نظر شواهد عفونت هرپسى بررسى شود.
ـ اگر ضایعهاى مشاهده نشود، زایمان واژینال بىخطر خواهد بود.
ـ اگر در سرویکس، واژن یا وولو ضایعه هرپسى (یا ضایعه مشکوک به عفونت هرپسى) مشاهده شود، توصیه به انجام وضعحمل سزارین مىشود.
۲ـ آسیکلوویر و داروهاى مشابه آن در دوران حاملگى بىخطر هستند و در صورت شدید بودن علایم مىتوان از آنها استفاده کرد. بعلاوه در بیمار مبتلا به عفونت راجعه، براى سرکوب عود بیمارى مىتوان از هفته ۳۶ تجویز این داروها را آغاز کرد.
۳ـ انجام روتین کشت HSV پیش از زایمان در زنان بدون علامت توصیه نمىشود. (گزینه ب)
۱۰۱. خانم ۳۰ ساله با باردارى اول و سن حاملگى ۳۹ هفته با علایم ابتلا به واریسلا به صورت ضایعات پوستى و علایم حیاتى پایدار مراجعه مىنماید. از لحاظ مامایى مشکل خاصى نداشته و مراقبتها نرمال مىباشد. روز بعد با شکایت پارگى کیسه آب مجددا مراجعه کرده است. کدام اقدام براى ایشان ضرورى است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) تجویز آسیکلوویر وریدى در مراجعه اول ایشان
ب) تجویز ایمونوگلوبولین واریسلا در مراجعه اول به مادر
ج) تجویز آسیکلوویر وریدى در حین القاء زایمان
د) تجویز ایمونوگلوبولین واریسلا به نوزاد پس از تولد
در زن حاملهاى که دچار راش اختصاصى واریسلا شده است، مىتوان در مدت ۲۴ ساعت از زمان شروع بیمارى آسیکلوویر خوراکى تجویز کرد تا از شدت علایم و مدت بیمارى کاسته شود، اما تجویز آسیکلوویر به مادر احتمال ایجاد یا شدت عفونت جنین را کم نمىکند. اگر عفونت بالینى در بیمار در فاصله زمانى ۵ روز قبل از وضعحمل تا ۲ روز بعد از آن ایجاد شود، ممکن است نوزاد دچار عفونت شدیدى شود و در این حالت باید VZIgبه نوزاد تزریق شود، هر چند VZIg محافظت کامل ایجاد نمىکند. (گزینه د)
۱۰۲. خانم ۲۸ ساله با نگرانى از حاملگى با شرح مقاربت محافظت نشده حدود ۷۰ ساعت قبل مراجعه کرده است. بهترین رژیم پیشنهادى براى جلوگیرى اورژانسى از باردارى کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۷)
الف) لوونورژسترول ۷۵۰ میکروگرم الان و تکرار آن ۱۲ ساعت بعد
ب) لوونورژسترول ۲/۵ میلىگرم تک دوز الان
ج) اتینیل استرادیول ۲۰۰ میلىگرم + لوونورژسترول ۵۰۰ میلىگرم و تکرار آن ۴ ساعت بعد
د) با توجه به گذشت ۷۰ ساعت استفاده از روش اورژانس بىفایده است
کنتراسپشن اورژانس (EC) براى پیشگیرى از باردارى در مدت ۵ روز از آمیزش بدون محافظت استفاده مىشود، اما اگر از این روش در ۲۴ ساعت اول بعد از آمیزش استفاده شود، مؤثرتر خواهد بود.
۱ـ رژیمهاى cOCP مورد استفاده براى EC در مجموع روش Yuzpe نامیده مىشوند. در این روش پیشگیرى، از قرصها در اولین ۷۲ ساعت بعد از آمیزش بدون محافظت استفاده مىشود. EC با قرصهاى حاوى پروژسترون بهتر از رژیم cOCP تحملتر مىشود و مؤثرتر است. روش دیگرى که تنها با نسخه قابل تهیه است، استفاده از ۳۰ میلىگرم Ulipristal Acetate است که تا ۷۲ ساعت اول (بعد از آمیزش) به اندازه روش پروژسترونى مؤثر است، اما در فاصله بین ۷۲ ساعت و ۱۲۰ ساعت از زمان آمیزش، مؤثرتر مىباشد. EC کنترااندیکاسیون طبى ندارد و از این رو اگر مصرف دیگر داروهاى کنتراسپتیو کنترااندیکه باشد، بازهم مىشود از این روش استفاده کرد.
۲ـ روش دیگر براى EC استفاده از cu-IUD است (در بیمارى ویلسون نباید از این روش استفاده کرد). این روش مىتواند براى ۱۰ سال از حاملگى پیشگیرى کند. قبل از استفاده از cu-IUD باید حاملگى رد شود. (گزینه الف)
۱۰۳. شایعترین عارضه Copper IUD کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) افزایش خونریزى
ب) پرفوراسیون رحم
ج) عفونت حاد لگنى
د) حاملگى خارجى از رحمى
IUD مسى (cu-IUD) سبب خونریزى شدیدتر قاعدگى و دیسمنوره مىشود و همین مسئله سبب قطع استفاده از این نوع IUD مىگردد. برعکس LNG-IUD(IUD هورمونى) سبب کاهش خونریزى قاعدگى (تا ۵۰%) و شدت دیسمنوره مىگردد. (گزینه الف)
۱۰۴. در خانم ۳۷ ساله با نفروپاتى دیابتى که روزى ۲۰ نخ سیگار مىکشد و وزن ۶۰ کیلوگرم دارد، کدامیک از روشهاى ضد باردارى زیر، منع مصرف دارد؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) کاندوم
ب) آیودى IUD
ج) پروژوسترون تزریقى
د) قرصهاى ضد باردارى ترکیبى
OCPها در موارد زیر کنترااندیکه هستند:
۱ـ زن سیگارى با سن بالاى ۳۵ سال؛
۲ـ سابقه ترومبوآمبولى؛
۳ـ سابقه بیمارى شریان کرونر؛
۴ـ سابقه نارسایى احتقانى قلب؛
۵ـ سابقه بیمارى عروقى مغز؛
۶ـ سابقه میگرن به همراه Aura. (گزینه د)
۱۰۵. خانم ۲۷ ساله G1P1 که براى اولین بار جهت کنتراسپشن ۳۷ـ خانمى ۳۴ ساله، داراى ۲ فرزند، جهت انتخاب روش پیشگیرى از باردارى مراجعه کرده است. ایشان سابقه هیپرتانسیون دارند. قاعدگىهاى وى در فواصل منظم و به مدت ۷ روز با حجم نسبتا زیاد رخ مىدهد. کدامیک از روشهاى پیشگیرى زیر براى وى مناسبتر است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) IUD مسى
ب) IUD لوونورژسترولى
ج) Mini pill
د) OCP
در این تست به سبب هیپرتانسیون بهتر است از قرصهاى پیشگیرى از باردارى استفاده نشود و به سبب خونریزى رحمى زیاد بهتر است IUD مسى بکار نرود. IUDپروژسترونى مىتواند خونریزى بیمار را کمتر کند. افزایش خونریزى و درد قاعدگى شایعترین عوارض مربوط به IUDهاى مسى و علت اصلى قطع استفاده از این روش افزایش خونریزى و درد قاعدگى هستند. (گزینه ب)
۱۰۶. خانم ۳۳ سالهاى در حضور IUD باردار شده است. در معاینه نخ IUD دیده مىشود. ترشحات بدبو در معاینه وجود ندارد. مناسبترین اقدام کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) توصیه به انجام سقط درمانى
ب) خروج IUD و ادامه باردارى
ج) شروع آنتى بیوتیک و ادامه باردارى
د) خروج IUD و ختم باردارى
هرچند بندرت ممکن است بیمارى که IUDدارد، حامله شود، اما در ۵۰-۴۰% از بیمارانى که با وجود IUDحامله مىشوند، در اولین سه ماهه باردارى سقط خودبخود روى مىدهد و به همین دلیل، اگر بیمار روى IUDحامله شود، در صورت معلوم بودن نخ IUD باید به او پیشنهاد خارج کردن IUD را داد؛ با این کار خطر سقط خودبخود ۳۰% کاهش پیدا مىکند. اگر نخ IUD قابل مشاهده نباشد، مىتوان اقدام به خارج کردن دستگاه کرد، اما خطر تخریب محصولات حاملگى افزایش مىیابد و اگر IUD در جاى خودش باقى بماند، ممکن است حاملگى بدون مشکل پیش برود. شواهدى مبنى بر افزایش ایجاد آنومالىهاى مادرزادى با LNG-IUD و Cu-IUD وجود ندارد، اما IUDمیزان بروز زایمان پرهترم را ۴-۲ برابر افزایش مىدهد. (گزینه ب)
۱۰۷. خانمى ۳۸ سالهاى که به مدت ۴ سال از OCP براى پیشگیرى از باردارى استفاده مىکرده است، اخیرا دچار آمنوره شده است، اولین اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) انجام تست بتا-hCG
ب) قطع OCP
ج) تجویز مدروکسى پروژسترون
د) سونوگرافى بررسى آدنکسها
آمنوره در ۱% از زنانى که از cOCP کم دوز استفاده مىکنند در اولین سال مصرف ایجاد مىشود و بعد از چندین سال مصرف، احتمال ایجاد آمنوره به ۵% مىرسد. اگر استفاده از قرص تداوم پیدا کند، تأثیر کنتراسپتیو همچنان باقى مىماند. اگر بیمار تمایل داشته باشد، با استفاده از قرصى حاوى استروژن بالاتر و یا استفاده از استروژن اگزوژن خونریزى قاعدگى برقرار مىشود. البته قبل از شروع درمان براى آمنوره باید حاملگى رد شود. (گزینه الف)
۱۰۸. خانمى در ماه پنجم مصرف OCP، دچار خونریزى غیرطبیعى رحمى شده است. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) مدروکسى پروژسترون ۱۰ میلى گرم در روز براى ۱۰ روز
ب) استروژن کونژوگه ۱۲۵ میلى گرم روزانه به مدت ۷ روز
ج) قطع مصرف OCP
د) افزایش دوز OCP
خونریزى Breakthrough در ۳۰-۱۰% از زنانى که از cOCPهاى کم دوز استفاده مىکنند، در ۳ ماه اول روى مىدهد. تا زمانى که مصرف قرص ادامه پیدا کند، این علامت با کاهش میزان تأثیر قرص همراه نیست. خونریزى غیرطبیعى ایجاد شده، شایعترین علت قطع مصرف قرص است. در صورت ایجاد این نوع خونریزى، بهترین کار دادن اطمینان خاطر به بیمار است، چرا که معمولاً خودبخود برطرف مىشود. خونریزى Breakthrough بعد از ۳ ماه با دسیدوایى شدن پروژستینى همراه است و در این حالت اندومتر نازک و شکننده مستعده از هم گسیختگى و خونریزى بىموقع مىباشد. تجویز دوره کوتاهى استروژن اگزوژن (۲۵/۱ میلىگرم استروژن کنژوگه براى ۷ روز) در حین مصرف cOCP معمولاً وضعیت اندومتر را پایدار مىکند و سبب توقف خونریزى مىشود. بخاطر داشته باشید مصرف دو یا سه قرص در روز، درمان مؤثرى براى خونریزى Breakthrough نیست، چرا که سبب افزایش بخش پروژستینى شده، با دسیدوایى شدن اندومتر مشکل بیشتر مىشود. (گزینه ب)
۱۰۹. خانمى ۳۶ ساله G2P2، سیگارى، تمایل به استفاده از یک روش ضد باردارى بلند مدت و قابل برگشت دارد. قاعدگىهاى وى همراه با دیسمنوره و حجم نسبتا زیاد خونریزى است. مناسبترین روش کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) قرص ضد باردارى فقط پروژسترونى
ب) IUD مسى
ج) قرص ضد باردارى ترکیبى
د) IUD پروژسترونى
مصرف قرص ضد باردارى ترکیبى در خانمى که بیش از ۳۵ سال سن دارد و سیگارى است، ممنوع مىباشد. از طرفى IUD مسى (cu-IUD) سبب خونریزى شدیدتر قاعدگى و دیسمنوره مىشود و همین مسئله سبب قطع استفاده از این نوع IUD مىگردد. برعکس LNG-IUD(IUD هورمونى) سبب کاهش خونریزى قاعدگى (تا ۵۰%) و شدت دیسمنوره مىگردد. بنابراین انتخاب خوبى براى بیمار این تست است. در مورد قرصهاى ضد باردارى پروژسترونى هم توجه داشته باشید که این داروها اثر طولانى ندارند! به سبب دوز پائین پروژستین، باید OCPهاى پروژسترونى را روزانه در زمان مشخصى مصرف کرد و مصرف آنها را از اولین روز قاعدگى شروع نمود. اگر استفاده از این قرصها براى ۳ ساعت به تأخیر بیافتد، آنوقت باید براى ۴۸ ساعت از روش پیشگیرى پشتیبان دیگر استفاده نمود. (گزینه د)
۱۱۰. کدام روش پیشگیرى از باردارى با کم کردن خون قاعدگى و کاهش شدت درد در هنگام قاعدگى انتخاب مناسبى براى مبتلایان به اندومتریوز و آندنومیوز محسوب مىشود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) IUD هورمونى (LNG-IUD)
ب) IUD مسى (CU-IUD)
ج) ایمپلنتهاى هورمونى
د) هورمونهاى تزریقى DMPA
cu-IUD سبب خونریزى شدیدتر قاعدگى و دیسمنوره مىشود و همین مسئله سبب قطع استفاده از این نوع IUDمىگردد. برعکس LNG-IUD(IUD هورمونى) سبب کاهش خونریزى قاعدگى (تا ۵۰%) و کاهش دیسمنوره مىگردد. این نوع IUD مىتواند سبب بىنظمى قاعدگى، کم شدن خونریزى ماهانه و یا حتى آمنوره شود، اما روى پروژسترون سرم اثر ندارد و تأثیر پروژسترون آن موضعى بوده، مىتواند درد آدنومیوز و اندومتریوز را کم کند. (گزینه الف)
۱۱۱. خانم ۳۲ ساله با شکایت عفونت واژینال کاندیدیاز مکرر و بیش از ۵ بار در سال مراجعه نموده است. علاوه بر درمان استاندارد، مناسبترین اقدام بعدى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) ایتراکونازول ۴۰۰ میلىگرم هفتگى براى سه تا شش ماه
ب) فلوکونازول ۱۵۰ میلى گرم هفتگى به مدت ۱۲-۶ ماه
ج) اضافه کردن مترونیدازول خوراکى به مدت یک هفته
د) درمان همزمان همسر بیمار با فلوکونازول خوراکى
کاندیدیازیس وولوواژینال را به دو دسته تقسیم مىکنند:
۱ـ عفونت بدون عارضه:
ـ اپىزودهاى اسپورادیک یا نامکرر یا
ـ علایم یا نشانههاى خفیف تا متوسط یا
ـ احتمال عفونت با کاندیدا آلبیکانس یا
ـ عدم وجود نقص ایمنى.
۲ـ عفونت عارضهدار:
ـ اپىزودهاى مکرر عفونت (۴ مورد یا بیشتر در سال) یا
ـ علایم یا نشانههاى شدید یا
ـ شک به عفونت غیر کاندیدا آلبیکانس یا تأئید این نوع عفونت یا
ـ ابتلا به دیابت، بیمارى طبى شدید یا نقص ایمنى.
درمان ولووواژینیت کاندیدایى بدون عارضه عمدتا با استفاده از یکى از ایمیدازولهاى سنتتیک (میکونازول، کلوتریمازول، بوتوکونازول، تیوکونازول ترکونازول) بصورت شیاف یا کرم در داخل واژن درمان مىشود. از درمان خوراکى تک دوز با ۱۵۰ میلىگرم فلوکونازول هم بطور رایج استفاده مىشود. این دوز پائین در زنان حامله بىخطر است، اگرچه یافتههاى دال بر افزایش احتمال ایجاد نقایص مادرزادى در صورت استفاده از دوزهاى بالاتر (۴۰۰ تا ۸۰۰ میلىگرم) در دوران حاملگى وجود دارد. توصیه مىشود که درمان کاندیدیاز ولووواژینال با ایمیدازولهاى موضعى شروع شود و براى ۷ روز ادامه یابد. اگرچه احتمال درمان با داروهاى فوق زیاد است، اما ۳۰-۲۰% از بیماران در مدت ۱ ماه از درمان دچار عود مىشوند. تجویز فلوکونازول خوراکى براى ۶ ماه، در ۵۰% از زنان غیر حامله در پیشگیرى از ایجاد کاندیدیاز راجعه مؤثر است. براى پیشگیرى مىتوان از درمان موضعى بصورت هفتگى یا دو بار در هفته هم استفاده کرد. در بیمارانى که دچار عودهاى مکرر مىشوند، باید عوامل خطرسازى نظیر دیابت و بیمارىهاى خودایمنى بررسى شوند.کاندیدیاز ولووواژینال STD در نظر گرفته نمىشود و از این رو درمان روتین شریک جنسى توصیه نمىشود. (گزینه ب)
۱۱۲. خانم ۲۰ ساله متاهل به علت ترشح و خارش واژینال مراجعه کرده است. در معاینه ترشحات فراوان زرد رنگ کفآلود همراه با نقاط قرمز رنگ روى سرویکس دیده مىشود. اظهار مىدارد که ۲ ماه قبل به علت همین ترشحات تحت درمان قرار گرفته و مجددا بیمارى عود کرده است. مناسبترین اقدام بعدى کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) کشت ترشحات و اقدام درمانى بر اساس آن
ب) شروع کلیندامایسین خوراکى و ادامه آن به صورت واژینال به مدت سه ماه
ج) تجویز همزمان مترونیدازول خوراکى براى بیمار و همسرش
د) کولپوسکوپى و بیوپسى آندمتر
تشخیص واژینیت تریکومونایى است (به ترشح فراوان + پتشىهاى متعدد توجه کنید). هرچند در بیماران مبتلا به تریکومونیازیس، اغلب به منظور ارزیابى تأثیر درمان معاینه پیگیرى انجام مىشود، اما معمولاً بجز در بیمارانى که سابقه عود مکرر دارند، مقرون به صرفه نیست. در بیمارانى که دچار عودهاى مکرر مىشوند، باید به فکر مواردى نظیر عفونت مجدد، عدم استفاده از داروها، احتمال عفونت با بیش از یک عامل یا بیمارى زمینهاى دیگر بود. همچنین عفونت با تریکوموناس واژینالیس مقاوم به مترونیدازول هم گزارش شده است. هرچند مقاومت مطلق نادر است، اما مقاومت نسبى تا ۵% شیوع دارد. در این موارد درمان با دوز بالاى تینیدازول انجام مىشود. (گزینه ج)
۱۱۳. در خانمى با واژینیت تریکومونیایى که علیرغم درمان اولیه با دو گرم مترونیدازول خوراکى بصورت تک دوز و بدنبال آن درمان یک هفتهاى با مترونیدازول خوراکى، هنوز بهبود نیافته، درمان مناسب چیست؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) تینیدازول دو گرم روزانه به مدت ۵ روز
ب) مترونیدازول یک گرم روزانه ۲ هفته
ج) مترونیدازول یک گرم روزانه به مدت ۷ روز
د) کلیندامایسین ۶۰۰ میلىگرم روزانه یک هفته
به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه الف)
۱۱۴. خانمى ۵۱ ساله به علت ترشحات فراوان به درمانگاه زنان مراجعه نموده است، در معاینه واژینال ترشح چرکى زرد رنگ فراوان دارد. PH واژن ۶ و تست آمین منفى است. در اسمیر مرطوب تعداد زیادى سلولهاى پلى مورفونوکلئر و سلول پارابازال دیده مىشود. کدام درمان زیر کمک کننده است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) کلیندامایسین
ب) کرم واژینال استروژن
ج) فلوکونازول
د) دوش واژینال با بتادین
تشخیص واژینیت آتروفیک است. واژینیت آتروفیک بصورت آتروفى اپىتلیوم واژن در اثر کاهش سطح استروژن تعریف مىشود و اگرچه در زنان یائسه شایعتر است، اما ممکن است در زنان پرهمنوپوز که سن کمترى دارند هم دیده شود. وضعیت استروژن نقشى اساسى در تعیین شرایط طبیعى واژن دارد. با کاهش سطح استروژن، گلیکوژن داخل سلولى از دست مىرود و در نتیجه اسید لاکتیک کاهش مىیابد و به همین دلیل در دوران پیش از بلوغ و بعد از یائسگى، اپىتلیوم واژن نازک است و اغلب pH واژن افزایش دارد (۷/۴ یا بیشتر است). ممکن است الاستیسیته بافت همبند نیز از بین برود و واژن کوتاه و باریک شود. بیمار مبتلا به واژینیت آتروفیک دچار ترشح غیرطبیعى (کاهش یافته واژن)، خشکى، خارش یا سوزش واژن و دیسپارونى مىشود. تشخیص بر اساس بالا بودن pH و وجود سلولهاى پارابازال یا بینابینى در بررسى میکروسکوپى داده مىشود. نتیجه تست آمین منفى است. از آنجا که سیستم ادرارى هم مىتواند دچار آتروفى شود، از جمله علایم تىپیک ادرارى مىتوان به Urgency، تکرر ادرار، بىاختیارى ادرار و UTIهاى مکرر اشاره کرد. واژینیت آتروفیک با ترکیبات مرطوب کننده موضعى یا استروژن موضعى یا سیستمیک درمان مىشود.(گزینه ب)
۱۱۵. خانم ۵۳ سالهاى به علت اریتم و سوزش وولو و واژن و ترشحات چرکى مراجعه کرده است. در بررسى میکروسکوپى لاکتوباسیل کم است، استرپتوکک دیده مىشود، ترکومونا دیده نمىشود و PH>4/5 است. درمان اولیه کدامیک از موارد زیر است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) مترونیدازول خوراکى
ب) سفیکسیم خوراکى
ج) کرم کلیندامایسین
د) سفتریاکسون عضلانى
واژینیت التهابى دسکواماتیو عمدتا زنان در سنین حول و حوش یائسگى یا زنان یائسه را گرفتار مىکند و با وجود ترشحات چرکى، ریزش سلولهاى اپىتلیال و سوزش و اریتم وول و واژن مشخص مىشود. در این بیمارى تعداد لاکتوباسیلها نسبتا کم است و رشد بیش از حد کوکسىهاى گرم مثبت (معمولاً استرپتوککها) دیده مىشود. براحتى مىتوان این بیمارى را با تریکومونیازیس اشتباه گرفت. اما در واژینیت التهابى دسکواماتیو، تریکوموناس متحرک دیده نمىشود و کشت از نظر تریکوموناس واژینالیس منفى است. pH واژن بیش از ۵/۴ است و درمان اولیه با کرم کلیندامایسین ۲% روزانه براى ۱۴ روز انجام مىشود. (گزینه ج)
۱۱۶. خانم ۲۸ ساله با شکایت از خارش و سوزش ناحیه ژنیتال مراجعه نموده است. در معاینه، ترشحات کفآلود، همراه با Strawberry Patches مشاهده شده است. مناسبترین گزینه در مورد این بیمار کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) درمان با مترونیدازول موضعى
ب) درمان با فلوکونازول mg150 تک دوز
ج) بررسى از نظر ابتلا به کلامیدیا و گنوره
د) بررسى از نظر ضایعات نئوپلاستیک سرویکس
تشخیص واژینیت تریکومونایى است. در بیمار مبتلا به تریکومونیازیس، باید غربالگرى از نظر دیگر STDها بویژه گونورهآ و کلامیدیا هم انجام شود. درمان عفونت تریکومونایى بدون عارضه با مترونیدازول یا تینیدازول انجام مىشود. باید شریک جنسى هم درمان شود. (گزینه ج)
۱۱۷. خانم ۳۵ ساله به علت ترشح بدبودى واژینال مراجعه کرده است و در بررسىها pH واژن قلیایى و تست KOH مثبت است. کدامیک از عوامل زیر علت عفونت واژینال بیمار مىباشد؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) تریکوموناس واژینالیس
ب) گنوره
ج) کاندیدا آلبیکانس
د) هرپس
تشخیص عفونت تریکومونایى است. تریکوموناس واژینالیس تک یاختهاى است که تنها در واژن، مجارى Skene و اورتراى مرد یا زن زندگى مىکند. عفونت مىتواند از طریق تماس جنسى منتقل شود، اما از طریق اجسام آلوده هم قابل انتقال است و مىدانیم که این تک یاخته در استخرهاى شنا و جکوزىها هم زندگى مىکند. از جمله علایم عفونت تریکومونایى مىتوان به خارش یا سوزش وولو، ترشح زیاد با بوى تند، دیزورى، دیسپارونى و خونریزى بعد از آمیزش اشاره کرد. اغلب ترشح کفآلود، رقیق و به رنگ زرد سبز تا خاکسترى است. در معاینه ممکن است ادم یا اریتم وولو دیده شود. مشاهده پتشى یا پچهاى توت فرنگى شکل از جمله تظاهرات کلاسیک بیمارى است که در بخش فوقانى واژن یا در سرویکس دیده مىشود و در حقیقت تنها در ۱۰% از بیماران قابل مشاهده است. تعداد قابل توجهى از بیماران مبتلا به تریکومونیازیس بدون علامت هستند. pH ترشحات بالاى ۵/۴ است. تشخیص با ارزیابى ترشحات واژن (بعد از مخلوط کردن با نرمال سالین) با میکروسکوپ داده مىشود. در اسمیر مرطوب تعداد زیادى سلولهاى اپىتلیال تکامل یافته، WBC و تریکوموناس دیده مىشود. براى تشخیص مىتوان از کشت و PCR هم استفاده کرد. در صورت تشخیص تریکومونیازیس، باید غربالگرى از نظر دیگر STDها بویژه گونورهآ و کلامیدیا هم انجام شود. درمان عفونت تریکومونایى بدون عارضه با مترونیدازول یا تینیدازول انجام مىشود. باید شریک جنسى هم درمان شود.(گزینه الف)
۱۱۸. کدام روش درمانى زگیل تناسلى در حاملگى منع مصرف دارد؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) کرایوتراپى
ب) استفاده از Podophyllin
ج) اسید ترى کلرواستیک
د) لایه بردارى با لیزر
درمان زگیل تناسلى با روشهاى شیمیایى، کوتر و روشهاى ایمونولوژیک انجام مىشود:
۱ـ برخى از داروها نظیر پودوفیلوکس و ایمىکیمود توسط خود بیمار بر روى ضایعات استعمال مىشوند. از این درمانها نباید در هنگام حاملگى استفاده کرد.
۲ـ از جمله درمانهایى که توسط پزشک صورت مىگیرد مىتوان به استفاده از ترىکلرواستیک اسید، رزین پودوفیلین در تنتور بنزوئین، کرایوسرجرى، اکسیزیون جراحى، درمان با لیزر یا تزریق اینترفرون به داخل ضایعات اشاره کرد. (گزینه ب)
۱۱۹. خانم ۳۰ سالهاى به علت سوزش شدید وولو و ضایعات وزیکولر دردناک در ولو که به سمت مقعد گسترش یافته است مراجعه کرده است. درمان مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) کلیندامایسین
ب) سفتریاکسون
ج) آسیکلوویر
د) سفیکسیم
تشخیص عفونت هرپسى است. در عفونت اولیه هرپسى بیمار دچار سندرمى شبیه به آنفلوآنزا مىشود و درگیرىهاى عصبى متعددى هم بوجود مىآید. ۳ تا ۷ روز بعد از تماس، وزیکلهاى دردناک بر روى وولو، واژن، سرویکس، پرینه و پوست ناحیه پرىآنال بوجود مىآیند و اغلب تا باسن گسترش پیدا مىکنند. ضایعات عفونت هرپسى بر اساس ظاهر و تندرنس شدید از زخمهاى شانکروئید، سیفیلیس و گرانولوم اینگوئینال قابل افتراق هستند. این زخمها در مدت ۱ هفته برطرف مىشوند. ممکن است دیزورى ناشى از ضایعات وولو یا درگیرى اورترا یا مثانه سبب احتباس ادرار شود. ممکن است بیماران مبتلا به عفونت اولیه براى کنترل درد یا درمان عوارض ادرارى نیاز به بسترى شدن در بیمارستان داشته باشند. مننژیت آسپتیک که با تب، سردرد و مننژیسموس مشخص مىشود، در برخى از بیماران ۷-۵ روز بعد از ظهور ضایعات تناسلى ظاهر مىشود. بعد از عفونت اولیه، ویروس از طریق الیاف عصبى به گانگلیونهاى ریشه خلفى مهاجرت مىکند و در آنجا بصورت نهفته باقى مىماند. عود توسط محرکهاى ناشناخته و با مهاجرت ویروس به محل گرفتارى ایجاد مىشود. ضایعات ثانویه کمتر از ضایعات اولیه دردناک هستند و ۵-۲ روز باقى مىمانند. از جمله شایعترین آزمونهاى آزمایشگاهى مىتوان به کشت ویروس و PCRاشاره کرد. کشت بشدت اختصاصى است، اما خیلى حساس نیست. PCR حساسیت بیشترى دارد و در بسیارى از موارد به عنوان تست تشخیصى قطعى براى عفونت HSV بکار مىرود.
داروهاى ضد ویروسى اساس درمان هستند. با استفاده از داروهاى خوراکى، مدت دفع ویروس کم مىشود و طول مدت علامتدار بیمارى کاهش مىیابد، اما سیر طولانى مدت بیمارى تغییر نمىکند. روشى براى ریشهکن کردن ویروس نهفته در گانگلیون ریشه خلفى یا کم کردن احتمال و دفعات و شدت عود بیمارى بعد از قطع دارو وجود ندارد. درمان اولین اپىزود هرپس ژنیتال با آسیکلوویر یا فامسیکلوویر یا والآسیکلوویر براى ۷ تا ۱۰ روز انجام مىشود. اگر همچنان ضایعات جدید ایجاد شوند، مىتوان درمان را بیشتر ادامه داد. این درمان بر روى احتمال عود مؤثر نیست. باید ضایعات تمیز و خشک نگه داشته شوند و در صورت لزوم مسکن تجویز شود. (گزینه ج)
۱۲۰. خانم ۳۷ سالهاى با شکایت لکه بینى در فواصل بین قاعدگىها مراجعه نموده است. در بررسى اولیه نسبت باردارى منفى بوده. TSH در محدوده نرمال است. در معاینه انجام شده علل عفونى براى وى مطرح است. محتملترین ارگانیسم عامل ایجاد خونریزى غیرطبیعى رحمى در این فرد کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) نایسریا گنوره
ب) کلامیدیا تراکوماتیس
ج) تریکوموناس
د) گاردنلا واژینالیس
عفونت کلامیدیایى ممکن است بدون علامت باشد و یا تظاهرات بالینى کم و غیر اختصاصى ایجاد کند. از جمله تظاهرات بالینى عفونت کلامیدیایى مىتوان به ترشح غیر طبیعى واژن و خونریزى از واژن اشاره کرد. ارزیابىهاى آزمایشگاهى براى AUBشامل تست حاملگى، CBC، اندازهگیرى سطح TSH و غربالگرى براى کانسر سرویکس مىشوند. بویژه در موارد پرخطر باید به فکر تستهاى تشخیصى عفونت کلامیدیا تراکوماتیس بود. (گزینه ب)
۱۲۱. خانم ۳۲ ساله متأهل به درد لگنى و ترشحات واژینال مراجعه کرده است. تب ندارد. در معاینه لگنى تندرنس دو طرفه آدنکسها وجود دارد و حرکات سرویکس دردناک است. تست بتا-hCG منفى است. اولین اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) سىتى اسکن شکم و لگن
ب) درمان تجربى آنتىبیوتیک
ج) کشت ترشحات سرویکس
د) لاپاروسکوپى تشخیصى
تشخیص PID است. معیارهاى بالینى براى تشخیص سالپنژیت حاد بشرح زیر هستند:
۱ـ وجود یک یا چند مورد از موارد زیر:
ـ تندرنس در هنگام حرکت دادن سرویکس؛
ـ تندرنس رحم؛
ـ تندرنس آدنکس.
به همراه:
۲ـ یک یا چند مورد از موارد زیر:
ـ دماى بدن بیش از ۳/۳۸ درجه سانتیگراد؛
ـ وجود ترشح موکوپورولان سرویکس یا واژن؛
ـ تعداد زیاد در بررسى میکروسکوپى مایع واژن؛
ـ افزایش ؛
ـ افزایش ؛
ـ اثبات آزمایشگاهى عفونت سرویکس با گنوکک یا کلامیدیا تراکوماتیس. (گزینه ب)
۱۲۲. کدام گزینه در مورد تزریق واکسن HPV صحیح است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) زدن واکسن باعث عدم نیاز به غربالگرى سرویکس مىشود.
ب) واکسن فقط در جمعیت پر خطر پیشنهاد مىشود.
ج) تزریق واکسن در باردارى توصیه نمىشود.
د) ابتلاى قبلى به HPV کنترااندیکاسیون تزریق واکسن است.
واکسن HPV مانع انتقال و ابتلا به انواع خاص HPV مىشود. امروز سه نوع واکسن دو و چهار و نه ظرفیتى وجود دارد. نوع دو ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ HPV، نوع چهار ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ و ۶ و ۱۱ و نوع نه ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ و هفت نوع دیگر (از جمله انواع ۳۱ ۴۵) مؤثر است. این واکسنها تولید آنتىبادىهاى اختصاصى از نوع IgGرا تحریک مىکنند و مانع ابتلا به انواع خاص HPVدر ناحیه ژنیتال و وولو مىشوند. نشان داده شده است که نوع چهار ظرفیتى جلوى ۹۱% از عفونتهاى جدید و ۱۰۰% از عفونتهاى پایدار را مىگیرد. امروزه واکسنهاى HPVتنها براى پیشگیرى بکار مىروند.
ـ واکسن در دو یا سه دوز مجزا (بر اساس سن تجویز اولین دوز) تزریق مىشود.
اگر اولین دوز قبل از سن ۱۵ سالگى تجویز شود، تزریق دو دوز (با فاصله ۶ تا ۱۲ ماه) کافى خواهد بود.
اگر اولین دوز در سن ۱۵ سالگى یا بعد از آن تجویز شود، نیاز به سه دوز خواهد بود. دومین دوز باید با فاصله ۱ تا ۲ ماه از دوز اول و سومین دوز با فاصله ۶ ماه از دوز اول تزریق شود.
ـ واکسیناسیون روتین پسرها و دخترها در سن ۱۱ تا ۱۲ سال توصیه مىشود. مىتوان از سن ۹ سالگى واکسن را تزریق کرد.
ـ تماس قبلى با HPV کنترااندیکاسیونى براى واکسیناسیون نیست. امروز انجام آزمون از نظر ابتلا به HPVقبل از واکسیناسیون توصیه نمىشود.
ـ تزریق واکسن در زنان حامله توصیه نمىشود. واکسن براى زنان شیرده بىخطر است.
ـ بدون توجه به وضعیت واکسیناسیون باید توصیههاى مربوط به غربالگرى (سیتولوژى سرویکس) انجام شوند. (گزینه ج)
۱۲۳. خانم ۲۶ ساله به دلیل درد شکمى و ترشحات واژینال مراجعه نموده است. بیمار تبدار نمىباشد. در معاینه ترشح چرکى سرویکس مشهود است و حرکات سرویکس و لمس رحم دردناک مىباشد. در بیمار فوق درمان مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) سفتریاکسون و آزیترومایسین
ب) مترونیدازول و فلوکونازول
ج) فلوکونازول و آزیترومایسین
د) سفتریاکسون و مترونیدازول
بیمار دچار سالپنژیت یا PIDشده است. درمان گونوره بدون عارضه شامل تزریق داخل عضلانى ۲۵۰ میلىگرم سفتریاکسون و مصرف خوراکى ۱ گرم آزیترومایسین بصورت تک دوز است. از جمله دیگر سفالوسپورینهاى تزریقى بصورت تک دوز که بىخطر هستند و در عفونتهاى گنوککى بدون عارضه اوروژنیتال و آنورکتال مؤثر واقع مىشوند، مىتوان به سفتىزوکسیم (۵۰۰ میلىگرم داخل عضلانى)، سفوکسیتین (۲ گرم داخل عضلانى به همراه ۱ گرم پروبنسید خوراکى) و سفوتاکسیم (۵۰۰ میلىگرم داخل عضلانى) اشاره کرد. با این حال بسیارى از بیماران نیاز به بسترى در بیمارستان دارند. در بیمار بسترى درمان با آنتىبیوتیکهاى داخل وریدى با دوز بالا و داراى پوشش هوازى و بىهوازى انجام مىشود. (گزینه الف)
۱۲۴. خانمى ۳۰ ساله Virgin به علت درد مداوم شکم و تشدید آن در زمان قاعدگى مراجعه کرده است. به علت درد شدید از شیاف دیکلوفناک استفاده مىکند که چندان مؤثر نیست. خونریزى در حین پریود نرمال است ولى در فاصله قاعدگىها دچار لکهبینى مىشود. در سونوگرافى رحم نرمال و ضخامت طبیعى دارد. تخمدان راست حاوى کیست ۳۲*36mm با اکوى هموژن داخلى مىباشد. چه تشخیصى مطرح است؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) آندومتریوز
ب) کیست درموئید
ج) کیست لوتئال تخمدان
د) آبسه تخمدان
بیمار دچار اندومتریوز است. اندومتریوز بصورت وجود غدد و استروماى اندومتر در خارج از رحم تعریف مىشود. شایعترین محل ایجاد اندومتریوز تخمدان است و درگیرى تخمدان اغلب دو طرفه مىباشد. زنان مبتلا به اندومتریوز طیف وسیعى از علایم را نشان مىدهند و ماهیت و شدت علایم در آنها ممکن است با محل و وسعت درگیرى همخوانى نداشته باشد. دیسمنوره پیشرونده و دیسپارونى عمقى علایم کلاسیک اندومتریوز هستند. در زنان مبتلا به دیسمنوره که مشکل آنها به OCP یا NSAIDs پاسخ نمىدهد، باید به فکر اندومتریوز بود. معمولاً دیسپارونى در هنگام دخول عمقى وجود دارد. در زنان مبتلا به اندومتریوز نابارورى شایعتر است. از جمله دیگر علایم کمتر شایع اندومتریوز مىتوان به علایم گوارشى (مانند خونریزى رکتال و دیسشزى یا همان حرکات دردناک روده) و علایم ادرارى نظیر هماچورى اشاره کرد. در معاینه لگن ممکن است نشانه کلاسیک ندولاریته اوتروساکرال وجود داشته باشد (اما اغلب این نشانه حتى با وجود مشاهده آشکار اندومتریوز در هنگام جراحى دیده نمىشود). ممکن است به سبب ایجاد چسبندگىها، رحم در لگن نسبتا ثابت بوده، به عقب خم شده باشد. اندومتریوز تخمدان ممکن است قابل لمس، متحرک و حساس باشد و یا به لایه خلفى لیگامان پهن، دیواره طرفى لگن یا کول دو ساک خلفى ثابت شده باشد. (گزینه الف)
۱۲۵. در خانمى به اندومتریوز شک کردهایم و درخواست انجام MRI دادهایم. این روش براى بررسى اندمتریوز در کدام ناحیه حساس نمىباشد؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) اندومتریوز تخمدان
ب) درگیرى رکتال
ج) درگیرى یوتروساکرال
د) درگیرى کلدوساک
روشهاى تصویربردارى نظیر سونوگرافى، توموگرافى کامپیوترى و MRI تنها در صورت وجود توده لگن یا توده آدنکس مفید واقع مىشوند. از سونوگرافى براى مشاهده اندومتریوز تخمدان استفاده مىشود.
۱ـ اندومتریوز تخمدان بطور تىپیک بصورت کیستهاى حاوى اکوى داخلى کم و هموژن (خون قدیمى) ظاهر مىشود.
۲ـ با MRI مىتوان اندومتریوزى را که بطور عمقى تهاجم کرده است و لیگامان اوتروساکرال و کول دو ساک را درگیرى کرده است، تشخیص داد؛ اما این روش براى تشخیص درگیرى رکتوم حساس نیست. (گزینه ب)
۱۲۶. خانم ۳۲ ساله داراى یک فرزند، به علت دیسپارونى و دیسمنوره ثانویه مراجعه کرده است. در سونوگرافى اندومتریوز لگنى گزارش شده است. اولین اقدام درمانى مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) دپومدروکسى پروژسترون استات
ب) تعبیه IUD هورمونى
ج) NSAID + OCP
د) دانازول
درمان اندومتریوز مىتواند بصورت درمان انتظارى، درمان طبى، جراحى و یا ترکیب درمانهاى طبى و جراحى انجام شود. در موارد خاص مىتوان از درمان انتظارى استفاده کرد:
۱ـ در بیمارانى که بیمارى محدود دارند و بدون علامت هستند یا علایم آنها خفیف است؛
۲ـ در بیمارانى که قصد حاملگى دارند.
از آنجا که اندومتریوز به استروژن و پروژسترون پاسخ مىدهد، در بیماران مسنى که علایم خفیف دارند، مىتوان صبر کرد تا بطور طبیعى سطح این هورمونها در اثر یائسگى کاهش پیدا کند.
درمان طبى بهترین روش درمان در بیمارانى است که در حال حاضر علامتدار هستند و ابتلا آنها به اندومتریوز غیر خفیف ثابت شده است و تمایل دارند در آینده حامله شوند. اگر علایم بیمار با تشخیص اندومتریوز مطابقت داشته باشند، درمان طبى اغلب بصورت Empirical و بدون تشخیص دقیق و جراحى آغاز مىشود. کنتراسپتیوهاى خوراکى ترکیبى به همراه NSAIDs اغلب اولین خط درمان درد در اندومتریوز هستند، چرا که راحت مصرف مىشوند و عوارض کمى دارند. (گزینه ج)
۱۲۷. در مواردى که از نظر بالینى شک به آندومتریوز وجود دارد، جهت تأئید تشخیص، کدام مورد زیر ضرورى است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) بیوپسى از بافت
ب) سطح سرمى CA-125
ج) سونوگرافى
د) تصویربردارى مغناطیسى
از آنجا که ظاهر اندومتریوز مىتواند متغیر باشد، براى تأئید تشخیص نیاز به نمونهبردارى بافتى و تأئید وجود غدد و استروماى اندومتر است. وجود دو مورد یا بیشتر از موارد زیر براى تشخیص بافتشناسى توسط پاتولوژیست ضرورى است:
۱ـ اپىتلیوم اندومتر؛
۲ـ غدد اندومتر؛
۳ـ استروماى اندومتر؛
۴ـ ماکروفاژهاى حاوى هموسیدرین. (گزینه الف)
۱۲۸. دختر ۸ ساله، با شکایت منارک زودرس، مراجعه کرده است. در معاینه پوست، لکههاى شیر قهوهاى و در گرافى استخوان رادیوس، شکستگىهاى متعدد استخوانى مشاهده مىشود. کدامیک از علل ژنتیکى زیر در ایجاد این بیمارى نقش دارد؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) موتاسیون ژنتیکى در تخمدان
ب) موتاسیون ژنتیکى در FSH هیپوفیز
ج) موتاسیون ژنتیکى در GNRH هیپوتالاموس
د) موتاسیون ژنتیکى در اندومتر رحم
سندرم McCune-Albright با شکستگىهاى متعدد استخوان (دیسپلازى فیبروز چند استخوانى)، لکههاى شیر قهوهاى و بلوغ زودرس مشخص مىشود. ممکن است بلوغ زودرس اولین نشانه این سندرم باشد. این سندرم در اثر نقص در تنظیم سلولى در اثر جهش در سابیونیت آلفاى پروتئین G ایجاد مىشود که تولید cATP تحریک مىکند و سبب مىشود تا بافتها بطور خودکار عمل کنند. در نتیجه این جهش تخمدانها استروژن تولید مىکنند، بدون آن که نیاز به تحریک با FSH داشته باشند و در نتیجه بدون وابستگى به هیپوفیز و هیپوتالاموس، تکامل جنسى ایجاد مىشود. (گزینه الف)
۱۲۹. دختر ۱۵ ساله با درد شدید موقع قاعدگى مراجعه مىکند. درمان انتخابى کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) قرص جلوگیرى از باردارى
ب) مفنامیک اسید
ج) دانازول
د) آگونیست GNRH
در بیماران مبتلا به دیسمنوره اولیه با مصرف NSAIDs درد برطرف مىشود (که البته قابل انتظار است، چرا که NSAIDsسنتز پروستاگلاندینها را مهار مىکند). ایبوپروفن، ناپروکسن و مفنامیک اسید، رایجترین NSAIDs هستند که براى دیسمنوره اولیه تجویز مىشوند. در دیسمنوره اولیه درمان با NSAIDsآنقدر مؤثر است که اگر بیمار پاسخ ندهد، تشخیص دیسمنوره اولیه باید مورد بررسى مجدد قرار بگیرد. گرما درمانى ملایم و مداوم مىتواند درد دیسمنوره اولیه را به اندازه NSAIDs برطرف کند، بدون آن که عوارض سیستمیک NSAIDsرا داشته باشد. از کنتراسپتیوهاى خوراکى ترکیبى مىتوان در بیمارانى استفاده کرد که تمایل به بچهدار شدن ندارند و کنترااندیکاسیونى براى تجویز این داروها در آنها وجود ندارد. این داروها تخمکگذارى را سرکوب مىکنند و سطح پروژسترون و استروژن را ثابت کرده، سبب کاهش پروستاگلاندینها در اندومتر و فعالیتهاى خودبخود رحم مىشوند. از cOCPها مىتوان بصورت سیکلهاى ۲۸ روزه مرسوم یا بطور مداوم استفاده کرد تا فاصله بین خونریزىهاى قاعدگى افزایش یابد. در صورت استفاده مداوم، علاوه بر خونریزىهاى قاعدگى، دیسمنوره هم از بین مىرود. در صورتى که بیمار به درمانهاى طبى پاسخ ندهد، و درد شدید و ناتوان کننده باشد، مىتوان به فکر انجام نورکتومى پرهساکرال بود. (گزینه ب)
۱۳۰. مادرى دختر ۵ ساله خود را به دلیل بزرگ شدن پستانها به کلینیک جهت معاینه مىآورد. در معاینه تکامل قابل توجه نیپل یا آرئول دیده نمىشد. کدام بررسى زیر براى رد بلوغ زودرس و اطمینانبخشى به والدین مناسبتر است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) سونوگرافى پستان
ب) بررسى سن استخوان
ج) سونوگرافى رحم
د) اندازهگیرى LH و FSH
از جمله اختلالات بلوغ مىتوان به بلوغ زودرس، آمنوره اولیه، تأخیر در تکامل جنسى و تکمل جنسى ناکامل اشاره کرد. در صورت وجود هر کدام از این اختلالات نیاز به ارزیابى محور هپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد و مجراى خروجى تولید مثلى است. ارزیابى اولیه باید با اندازهگیرى سطح FSH و LH شروع شود؛ با این روش مىتوان بین علل ناشى از محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز و علل مربوط به گناد فرق گذاشت. (گزینه د)
۱۳۱. دختر خانم ۱۶ سالهاى به دلیل عدم بروز منارک و تلارک و فقدان حس بویایى مراجعه نموده است. در بیمار فوق، کدام تشخیص مطرح مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) آژنزى مولرین
ب) سندرم کالمن
ج) سندرم مک کان آلبرایت
د) هیپرپلازى مادرزادى آدرنال
بیمار مبتلا به سندرم کالمن است: در سندرم کالمن مسیرهاى بویایى هیپوپلاستیک هستند و هسته قوسى GnRH ترشح نمىکند. به سبب اختلال عملکرد هسته قوسى، مسیر کوتاه هورمونى بین هیپوتالاموس و هیپوفیز مختل مىشود، در نتیجه FSH و LH ترشح نمىشوند، پس تخمدانها تحریک نمىشوند و نمىتوانند استرادیول ترشح کنند و تکامل صفات ثانویه جنسى به تعویق مىافتد. زنان مبتلا به سندرم کالمن حس بویایى ندارند و یا حس بویایى آنها ضعیف است و تکامل پستانها در آنها دیده نمىشود. در این بیماران مىتوان با تجویز هورمون یا GnRH(بصورت پالس) سبب تکامل صفات ثانویه جنسى شد. معمولاً قدرت بارورى بیمار طبیعى است و تخمکگذارى با تجویز گنادوتروپین تحریک مىشود و در مرحله لوتئال پروژسترون تجویز مىگردد تا رویان جایگزین شود.(گزینه ب)
۱۳۲. دختر خانم ۱۵ سالهاى که تا کنون پریود نشده است ولى صفات ثانویه جنسى نرمال دارد به علت رتانسیون ادرار از ۲۴ ساعت قبل مراجعه کرده است. در معاینه توده ۲۰ هفته زیر ناف لمس مىشود. دردهاى ماهانه پریودیک را گزارش مىکند. کدامیک از تشخیصهاى زیر محتملتر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۶)
الف) هایمن سوراخ نشده
ب) سندرم راکىتانسکى
ج) آمنوره هیپوتالامیک
د) میوم بزرگ رحمى
بیماران مبتلا به هایمن سوراخ نشده یا دیواره عرضى واژن بصورت دورهاى و در هنگام قاعدگى دچار درد یا فشار در پرینه، لگن یا شکم مىشوند، اما تکامل جنسى ثانویه آنها طبیعى است. در بیماران مبتلا به هایمن سوراخ نشده، سوراخ واژن دیده نمىشود و اغلب غشائى برجسته، نازک و آبىرنگ در پرینه وجود دارد و به سبب تجمع موکوس و خون در واژن مسدود تودهاى لمس مىشود. (گزینه الف)
۱۳۳. خانم ۲۰ ساله با صفات ثانویه نرمال و آمنوره مراجعه کرده است. در بررسى انجام شده، کاریوتایب 46XX و LHو FSHنرمال هستند. اقدام بعدى چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۷)
الف) سونوگرافى بررسى کلیهها و رحم
ب) بررسى استروژن و پروژسترون
ج) اندازهگیرى Prolactin
د) سونوگرافى بررسى اندومتر
تشخیص مىتواند سندرم روکیتانسکى (آنومالى مولرین) باشد. سندرم مایر ـ روکیتانسکى ـ کاستر ـ هاوزر (آنومالى مولرین) شایعترین علت آمنوره اولیه در زنانى است که تکامل طبیعى پستان دارند. در این سندرم واژن (و معمولاً رحم و لولههاى فالوپ) بطور مادرزادى وجود ندارند. عملکرد تخمدان طبیعى است و از آنجا که تخمدانها از ساختمانهاى مولرین بوجود نیامدهاند، تمام صفات ثانویه جنسى در زمان مناسب ایجاد مىشوند. به کمک معاینه بالینى مىتوان آژنزى مولرین را تشخیص داد. آنومالى کلیهها (دوگانه بودن حالبها، کلیه نعل اسبى و آژنزى یک طرفه کلیه) در ۵۰-۴۰% موارد وجود دارد. آنومالىهاى اسکلتى مانند اسکولیوز در ۱۵-۱۰% از بیماران دیده مىشود. سندرم روکیتانسکى معمولاً اسپورادیک است، اما گاه در خانواده روى مىدهد. (گزینه الف)
۱۳۴. خانم ۳۵ سالهاى با آمنوره ثانویه، FSH بالا و ناحیه تناسلى خارجى به ظاهر نرمال مراجعه مىکند. اقدام مناسب بعدى کدام است؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) کاریوتایپ
ب) بیوپسى تخمدان
ج) اندازهگیرى ۱۷- بتا هیدروکسى پروژسترون
د) انجام تستهاى تیروئید
در بیمار این تست FSH افزایش دارد: پس علت آمنوره ثانویه بیمار، نارسایى تخمدان است. در خانمى که کمتر از ۴۰ سال سن دارد، بالا بودن سطح FSH مىتواند نشاندهنده نارسایى اولیه تخمدان باشد. اگر با تکرار آزمون و مشاهده بالا بودن سطح FSHنارسایى تخمدان تأئید شود، باید بسرعت ارزیابى از نظر آنتىبادىهاى خودایمنى انجام شود. همچنین در صورت تشخیص نارسایى اولیه تخمدان بهتر است ارزیابى کروموزومى هم انجام شود. به سؤال ۱۹ هم مراجعه کنید. بر اساس بکمن گزینه الف هم مىتواند درست باشد، اما بر اساس دنفورث ارزیابى کروموزومى در سن کمتر از ۳۰ سال انجام مىشود. (گزینه د)
۱۳۵. خانم ۲۵ ساله با آمنوره ثانویه مراجعه کرده است. در آزمایشات FSH=50 و LH=35 که هر دو بالاتر از حد طبیعى است و سطح سرمى استروژن کاهش دارد. یافته با کدام بیمارى زیر تطابق دارد؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) آدنوم ترشح کننده پرولاکتین
ب) نارسایى خودایمنى تخمدان
ج) سندرم آشرمن
د) آنورکسیا نرووزا
ارزیابىهاى آزمایشگاهى براى بررسى آمنوره شامل موارد زیر مىشوند:
۱ـ آزمون حاملگى؛
۲ـ اندازهگیرى سطح TSH؛
۳ـ اندازهگیرى سطح پرولاکتین؛
۴ـ اندازهگیرى سطح FSH.
سطح TSH بررسى مىشود تا هیپوتیروئیدیسم تحتبالینى رد شود. در خانمى که کمتر از ۴۰ سال سن دارد، بالا بودن سطح FSH مىتواند نشاندهنده نارسایى اولیه تخمدان باشد. اگر با تکرار آزمون و مشاهده بالا بودن سطح FSHنارسایى تخمدان تأئید شود، باید بسرعت ارزیابى از نظر آنتىبادىهاى خودایمنى انجام شود. همچنین در صورت تشخیص نارسایى اولیه تخمدان بهتر است ارزیابى کروموزومى هم انجام شود. همچنین هیپرپرولاکتینمى ناشى از برخى از آدنومهاى هیپوفیز (یا دیگر اختلالات طبى) مىتواند گالاکتوره و آمنوره ایجاد کند. در حدود ۸۰% از تمامى تومورهاى هیپوفیز پرولاکتین ترشح مىکنند و گالاکتوره بوجود مىآورند. این بیماران به کمک کابرگولین یا بروموکریپتین (آگونیست دوپامین) درمان مىشوند. در ۵% از بیماران مبتلا به هیپرپرولاکتینمى و گالاکتوره علت زمینهاى هیپوتیروئیدیسم است. (گزینه ب)
۱۳۶. خانم ۳۲ ساله G5P2L2Ab3 که از یک سال پیش قاعدگى وى قطع شده، مراجعه نموده است. در آزمایشات FSH و LHنرمال و آزمایش باردارى منفى است. بیمار پس از تجویز و قطع پروژسترون خونریزى نداشته است. بهترین اقدام تشخیصى چیست؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) بررسى کاریوتایپ
ب) انجام هیستروسالپنگوگرافى
ج) اندازهگیرى LH
د) سىتى اسکن شکم و لگن
از آزمون تحریک با پروژسترون بطور شایع براى تعیین کفایت استروژن، وضعیت مناسب اندومتر و باز بودن مجراى خروجى دستگاه تناسلى استفاده مىشود. انتظار مىرود که یک هفته بعد از تجویز مدروکسى پروژسترون استات خوراکى یا پروژسترون میکرونیزه براى ۱۰ تا ۱۰ روز، خونریزى Withdrawal ایجاد شود.
۱ـ ایجاد خونریزى نشان مىدهد که استروژن بر روى اندومتر اثر خود را گذاشته است و این به این معنى است که بیمار یا تخمکگذارى نمىکند و یا دچار الیگواوولاسیون است (و آمنوره او در نتیجه اختلال تخمکگذارى ایجاد شده است).
۲ـ اگر خونریزى روى ندهد، یکى از موارد زیر مطرح مىشود:
ـ هیپواستروژنى؛
ـ اختلالات آناتومیک مانند سندرم آشرمن؛
ـ انسداد خروجى دستگاه تناسلى.
بیمار دچار آمنوره است و آزمون تحریک با پروژسترون منفى است، یعنى یا بیمار دچار اختلال گناد است و اصلاً استروژن ترشح نمىکند (که با توجه به طبیعى بودن FSH و LH این فرض رد مىشود) و یا دچار اختلال آناتومیک دستگاه تناسلى است که در این حالت هیستروسالپنگوگرافى مىتواند به تشخیص کمک کند. (گزینه ب)
۱۳۷. مهمترین آزمایشات درخواستى براى خانمى با آمنوره ثانویه کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) FBS، TSH و CBC
ب) TSH، hCG و پرولاکتین
ج) FBS، CBC و hCG
د) FT4، TSH و پرولاکتین
ارزیابىهاى آزمایشگاهى براى بررسى آمنوره شامل موارد زیر مىشوند:
۱ـ آزمون حاملگى؛
۲ـ اندازهگیرى سطح TSH؛
۳ـ اندازهگیرى سطح پرولاکتین؛
۴ـ اندازهگیرى سطح FSH. (گزینه ب)
۱۳۸. خانم ۳۰ ساله Ab3 G3 با شکایت آمنوره مراجعه کرده است. در آزمایشات به عمل آمده، سطح LH، TSH، FSH و پرولاکتین نرمال و بتا-hCG منفى گزارش شده است. پس از تجویز استروژن و پروژسترون، خونریزى واژینال رخ نداده است. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) Laparoscopyب) Karyotyping
ج) Hysteroscopyد) Endometrial Biopsy
بیمار دچار آمنوره است و آزمون تحریک با پروژسترون منفى است، یعنى یا بیمار دچار اختلال گناد است و اصلاً استروژن ترشح نمىکند (که با توجه به طبیعى بودن FSH و LH این فرض رد مىشود) و یا دچار اختلال آناتومیک دستگاه تناسلى است که در این حالت سندرم آشرمن مىتواند تشخیص مورد نظر باشد. (گزینه ج)
۱۳۹. خانمى ۳۸ ساله به مدت ۴ سال از OCP براى پیشگیرى از باردارى استفاده کرده است. اخیرا دچار آمنوره شده است. اولین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) کورتاژ و بررسى هیستوپاتولوژى اندومتر
ب) اندازهگیرى سطح پرولاکتین
ج) اضافه نمودن مدروکسى پروژسترون
د) انجام تست باردارى (بتا-hCG)
ارزیابىهاى آزمایشگاهى براى بررسى آمنوره شامل موارد زیر مىشوند:
۱ـ آزمون حاملگى؛
۲ـ اندازهگیرى سطح TSH؛
۳ـ اندازهگیرى سطح پرولاکتین؛
۴ـ اندازهگیرى سطح FSH.
سطح TSH بررسى مىشود تا هیپوتیروئیدیسم تحتبالینى رد شود. در خانمى که کمتر از ۴۰ سال سن دارد، بالا بودن سطح FSH مىتواند نشاندهنده نارسایى اولیه تخمدان باشد. اگر با تکرار آزمون و مشاهده بالا بودن سطح FSHنارسایى تخمدان تأئید شود، باید بسرعت ارزیابى از نظر آنتىبادىهاى خودایمنى انجام شود. همچنین در صورت تشخیص نارسایى اولیه تخمدان بهتر است ارزیابى کروموزومى هم انجام شود. (گزینه د)
۱۴۰. خانمى ۳۱ ساله با سابقه یک بار زایمان طبیعى و یک بار کورتاژ با آمنوره مراجعه کرده است. بتا-hCG منفى است. سطح LH، FSH،PRL و TSH نرمال است. محتملترین تشخیص چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) آمنوره هیپوتالاموسى
ب) آدنوم مترشحه پرولاکتین
ج) نارسایى تخمدان
د) سندرم آشرمن
تشخیص سندرم آشرمن است. ایجاد اسکار در حفره رحم (سندرم آشرمن) شایعترین علت آناتومیک آمنوره ثانویه است. در زنانى که براى بقایاى محصولات حاملگى D&Cمىشوند (بویژه اگر عفونت هم وجود داشته باشد)، خطر ایجاد اسکار اندومتر وجود دارد. اسکار خفیف را مىتوان با کمک هیستروسکوپى و D&C برطرف کرد، اما اسکار شدید اغلب مقاوم به درمان است. در این حالت باید بعد از درمان جراحى درمان با استروژن را آغاز کرد تا رژنراسیون اندومتر در نواحى تخریب شده صورت گیرد. گاه لازم مىشود تا براى جلوگیرى از عود چسبندگىها بالون یا دستگاه داخل رحمى کار گذاشته شود تا دیوارههاى رحم از هم جدا بمانند. (گزینه د)
۱۴۱. طى سونوگرافى واژینال براى یک خانم ۴۸ ساله که بدلیل AUB انجام شده است، ضخامت آندومتر ۱۰ میلىمتر گزارش مىشود. براى بیمار سالین انفوزیون سونوگرافى انجام و مجددا ضخامت به صورت غیر قرینه و ۱۰ میلىمتر گزارش مىشود. اقدام صحیح کدام مىباشد؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) بیوپسى سرپاپى
ب) درمان دورهاى با پروژسترون
ج) بسترى و کورتاژ
د) هیستروسکوپى
سونوگرافى ترانسواژینال اولین روش تصویربردارى رحمى براى ارزیابى AUB است. اگر این روش در حد کفایت نباشد، یا ارزیابى بیشتر حفره رحم اندیکاسیون داشته باشد (مورد همین تست)، توصیه به انجام سونوهیستروگرافى یا هیستروسکوپى مىشود. (گزینه د)
۱۴۲. خانم ۶۰ ساله با خونریزى واژینال مراجعه کرده است. در سونوگرافى ضخامت اندومتر ۶ mm گزارش شده است. اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) تکرار سونوگرافى یکماه بعد
ب) بیوپسى آندومتر
ج) درمان با پروژسترون
د) هیسترکتومى
سونوگرافى ترانسواژینال اولین روش تصویربردارى رحمى براى ارزیابى AUB است. اگر این روش در حد کفایت نباشد، یا ارزیابى بیشتر حفره رحم اندیکاسیون داشته باشد، توصیه به انجام سونوهیستروگرافى یا هیستروسکوپى مىشود. شایعترین اندیکاسیون براى نمونهبردارى از اندومتر، خونریزى غیر طبیعى است. در زنان پرهمنوپوز، بعد از رد کردن حاملگى، مىتوان نمونهاى کافى با درد نسبتا کم تهیه کرد. ارزیابى بیشتر بستگى به نتایج بیوپسى دارد. اگر امکان نمونهبردارى سرپایى فراهم نباشد (به عنوان مثال در بیمار مبتلا به تنگى سرویکس)، مىتوان اقدام به D&C و هیستروسکوپى و نمونهبردارى مستقیم اندومتر کرد. در بیمارانى که نتایج نمونهبردارى اندومتر طبیعى دارند، اما خونریزى آنها عود مىکند، باید به فکر ارزیابى مکرر اندومتر بود. (گزینه ب)
۱۴۳. خانمى مدتها است که دچار خونریزىهاى غیر طبیعى رحمى (AUB) مىباشد. بررسىهاى فعلى از نظر بدخیمى منفى است. کدام درمان زیر ممنوعیت دارد؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) IUD لوونورژسترول
ب) استروژن طولانى مدت
ج) پروژسترون سیکلیک
د) قرص جلوگیرى از باردارى
درمان طبى مؤثر (دراز مدت) AUB شامل استفاده از IUDلوونورژسترل، کنتراسپتیوهاى خوراکى، پروژستین خوراکى یا داخل عضلانى، ترانکسامیک اسید و NSAIDs مىشود. اگر بیمار استروژن کنژوگه داخل وریدى دریافت کرده باشد باید پروژستین به درمان اضافه شود یا درمان با کنتراسپتیوهاى خوراکى ادامه یابد. نباید از استروژن بدون همراهى با اثر مقابله کننده پروژسترون براى درمان AUBاستفاده کرد. اگر خونریزى رحمى براى مدتى طولانى ادامه یابد و به درمانهاى طبى پاسخ ندهد، اغلب براى درمان از روشهایى نظیر D&C، آمبولیزاسیون شریان رحمى، Ablation (تخریب) اندومتر یا هیسترکتومى استفاده مىشود. تنها زمانى باید به فکر استفاده از Ablation اندومتر بود که دیگر درمانها بىاثر یا کنترااندیکه باشند؛ همچنین تنها زمانى باید از این درمان استفاده کرد که بیمار دیگر نخواهد حامله شود و بطور قطع کانسر اندومتر به عنوان علت AUB حاد رد شده باشد. (گزینه ب)
۱۴۴. در خانم ۵۵ ساله نولىپار و منوپوز با شکایت خونریزى واژینال که معاینه رحم و سرویکس نرمال و در سونوگرافى واژینال ضخامت اندومتر ۳ میلىمتر است، توصیه مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) نمونهبردارى اندومتر
ب) اندازهگیرى TSH
ج) تجویز پروژسترون
د) هیسترکتومى
از سونوگرافى ترانسواژینال (با یا بدون وارد کردن مایع به عنوان ماده حاجب) مىتوان به عنوان نوعى روش کمکى براى ارزیابى هیپرپلازى اندومتر و نیز پولیپ، لیومیوم و اختلالات ساختمانى رحم استفاده کرد. موارد زیر اندیکاسیونهاى ارزیابى بیشتر (نمونهبردارى از طریق سونوهیستروگرافى یا هیستروسکوپى و یا بیوپسى اندومتر) هستند:
ـ ضخامت اندومتر بیش از ۴ میلىمتر در بیمار یائسه؛
ـ وجود توده پولیپوئید؛
ـ تجمع مایع.
اگر ضخامت اندومتر ۴ میلىمتر یا کمتر باشد، احتمال وجود کانسر اندومتر در حدود ۱% است. البته ارزش اندازهگیرى ضخامت اندومتر در زن پرهمنوپوز کمتر است، چرا که در روزهاى مختلف سیکل قاعدگى این ضخامت تغییر مىکند.
جمعبندى کنیم: بر اساس بکمن در بیمارى که دچار خونریزى غیر طبیعى رحمى است، اول باید علل ارگانیک (مانند کانسر و هیپرپلازى و پولیپ) رد شوند و براى این کار اول سونوگرافى ترانسواژینال انجام مىشود و بعد در صورت لزوم سونوگرافى با سالین انجام مىشود. بعد از این دو کار اگر شک به علت ارگانیک باشد (یعنى ضخامت اندومتر زیاد باشد)، باید برویم سراغ بیوپسى اندومتر. در بکمن ضخامت اندومتر بیش از ۴ میلىمتر در زن یائسه غیر طبیعى است، اما بر اساس دنفورث اگر ضخامت تک لایه اندومتر (در سونوگرافى ترانسواژینال) بیش از ۵ میلىمتر باشد غیر طبیعى است و باید سونوگرافى با سالین انجام شود و اگر در این روش ضخامت تک لایه اندومتر بیش از ۳ میلىمتر باشد غیر طبیعى است و باید بیوپسى انجام شود. در این تست ضخامت اندومتر بیمار زیاد است و هیپرپلازى اندومتر مطرح مىشود و باید بیوپسى انجام شود. یادتان باشد بر اساس بکمن بعد از رد علل ارگانیک، علل دیسفونکسیونل (عدم تعادل هورمونى یا همان عدم تخمکگذارى) مطرح مىشود و مىشود درمان هورمونى انجام داد. (گزینه الف)
۱۴۵. خانمى ۳۵ ساله با شکایت خونریزى مداوم، از یک ماه قبل مراجعه کرده است. بیمار سابقه پریودهاى نامرتب، هر دو تا سه ماه یک بار، و نازایى ۱۰ ساله را ذکر مىکند. در معاینه با اسپکولوم، خونریزى یک پلاس دارد و سایر یافتهها طبیعى است. مناسبترین اقدام بعدى چیست؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) امآرآى رحم و تخمدانها و پارامترها
ب) آزمایشات باردارى، CBC و TSH
ج) نمونهبردارى اندومتر و سرویکس
د) انجام پاپ اسمیر و آزمایش HPV
وقتى تشخیص AUB داده مىشود که خونریزى واژینال منظم نباشد، قابل پیشبینى نباشد و با علایم و نشانههاى پیش از قاعدگى (مربوط به سیکلهاى همراه با تخمکگذارى) همراهى نداشته باشد (پُرى پستانها، نفخ شکم، تغییرات خلق، ادم، افزایش وزن و کرامپهاى رحمى). پیش از آن که بتوان تشخیص خونریزى رحمى ناشى از عدم تخمکگذارى را مطرح کرد، باید علل آناتومیک از جمله نئوپلاسم را رد کرد. در زنانى که در سنین بارورى بسر مىبرند، باید عوارض حاملگى به عنوان علتى براى خونریزى نامنظم رحمى رد شوند. (گزینه ب)
۱۴۶. خانم ۲۶ ساله چاق جهت درمان نازایى اولیه مراجعه کرده است. در معاینه هیرسوتیسم به همراه آکنه دارد. آزمایش اسپرم همسر ایشان طبیعى و در هیستروسالپینگوگرافى لولههاى رحمى باز است. درمان اولیه چیست؟ (دستیارى مرداد ۹۹)
الف) کوتر تخمدانها
ب) تجویز گنادوتروپین
ج) انجام IVF
د) تجویز کلومیفن
با توجه به چاقى و تظاهرات هیپرآندروژنیسم (آکنه + هیرسوتیسم) و طبیعى بودن لولههاى رحمى، تشخیص مطرح PCOS (سندرم تخمدان پلىکیستیک) است. براى تحریک تخمکگذارى و درمان PCOS مىتوان از کلومیفن استفاده کرد. شایعترین درمان براى PCOS تجویز کنتراسپتیوهاى خوراکى ترکیبى است که سبب سرکوب تولید LH توسط هیپوفیز مىشود و در نتیجه تولید آندروستندیون و تستوسترون کاهش مىیابد. با این درمان آکنه از بین مىرود و از رشد موهاى جدید جلوگیرى مىشود و تحریک آندروژنى موهاى موجود کاهش مىیابد. همچنین با این درمان از تأثیر استروژن بدون وجود پروژسترون ممانعت به عمل مىآید و در نتیجه اندومتر دچار هیپرپلازى نمىشود و در سیکلهاى قاعدگى خونریزى بصورت قابل پیشبینى روى مىدهد. اما اگر زن مبتلا به PCOS تمایل به باردارى داشته باشد (مورد همین تست)، درمان با کنتراسپتیوهاى خوراکى انتخاب خوبى نیست. در این حالت اگر بیمار چاق باشد، باید او را تشویق کرد که براى کاهش وزن از رژیم غذایى استفاده کند. با کاهش وزن به تنهایى در بسیارى از زنان سیکلهاى تخمکگذارى منظم مىشوند و بیمار مىتواند باردار شود. در برخى از زنان نیاز به تحریک تخمکگذارى با کلومیفن است (که با کاهش وزن تسهیل مىگردد). اگر درمان با کلومیفن سیترات سبب باردارى نشود، دومین خط مداخله، استفاده از گنادوتروپینهاى اگزوژن یا جراحى لاپاروسکوپیک تخمدان است. استفاده از مهار کنندههاى آروماتاز نظیر لتروزول و آناستروزول به عنوان درمان اولیه و ثانویه براى تحریک تخمکگذارى در بیماران پیشنهاد شده است و ممکن است اثر آنها قابل مقایسه با کلومیفن باشد. مىتوان از داروهاى حساس کننده به انسولین (متفرمین به تنهایى یا به همراه کلومیفن سیترات) براى کاهش مقاومت به انسولین، کنترل وزن و تسهیل تخمکگذارى استفاده کرد. (گزینه د)
۱۴۷. خانم ۲۴ ساله با سیکلهاى قاعدگى الیگومنوره، هیرسوتیسم و BMI=27 خواهان بارورى مىباشد. اولین توصیه چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) مدروکسى پروژسترون
ب) کلومیفن
ج) کاهش وزن
د) لتروزول
احتمالاً بیمار مبتلا به سندرم تخمدان پلىکیستیک است. تشخیص PCOS بر اساس وجود دو مورد از معیارهاى زیر داده مىشود:
۱ـ الیگواوولاسیون یا عدم تخمکگذارى که معمولاً با نامنظم بودن سیکلهاى قاعدگى مشخص مىشود؛
۲ـ شواهد بیوشیمیایى یا بالینى هیپرآندروژنیسم؛
۳ـ ظاهر پلىکیستیک تخمدانها در سونوگرافى؛
۴ـ رد دیگر اختلالات اندوکرین که مىتوانند شبیه به PCOS باشند (CAH، سندرم کوشینگ و هیپرپرولاکتینمى).
اگر زن مبتلا به PCOS تمایل به باردارى داشته باشد، درمان با کنتراسپتیوهاى خوراکى انتخاب خوبى نیست. در این حالت اگر بیمار چاق باشد، باید او را تشویق کرد که براى کاهش وزن از رژیم غذایى استفاده کند. با کاهش وزن به تنهایى در بسیارى از زنان سیکلهاى تخمکگذارى منظم مىشوند و بیمار مىتواند باردار شود. در برخى از زنان نیاز به تحریک تخمکگذارى با کلومیفن است (که با کاهش وزن تسهیل مىگردد). اگر درمان با کلومیفن سیترات سبب باردارى نشود، دومین خط مداخله، استفاده از گنادوتروپینهاى اگزوژن یا جراحى لاپاروسکوپیک تخمدان است. استفاده از مهار کنندههاى آروماتاز نظیر لتروزول و آناستروزول به عنوان درمان اولیه و ثانویه براى تحریک تخمکگذارى در بیماران پیشنهاد شده است و ممکن است اثر آنها قابل مقایسه با کلومیفن باشد. مىتوان از داروهاى حساس کننده به انسولین (متفرمین به تنهایى یا به همراه کلومیفن سیترات) براى کاهش مقاومت به انسولین، کنترل وزن و تسهیل تخمکگذارى استفاده کرد. (گزینه ج)
۱۴۸. خانم ۲۵ سالهاى با شکایت هیرسوتیسم شدید و پیشرونده از ۳ ماه قبل مراجعه کرده است. در آزمایشات، تستوسترون بیش از ۲۰۰ نانوگرم در دسىلیتر گزارش شده است. بیمار سابقه مصرف داروى خاصى را ذکر نمىکند. قدم بعدى براى ارزیابى این بیمار کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) بررسى سطح DHEAS
ب) MRI شکم و لگن
ج) MRI هیپوفیز
د) سىتى اسکن شکم و لگن
به الگوریتم ارزیابى هیرسوتیسم توجه کنید. (گزینه د)
۱۴۹. خانم ۵۲ سالهاى که سال گذشته تحت جراحى هیسترکتومى و خارج کردن تخمدانها قرار گرفته است. اکنون با شکایت کمر درد مراجعه کرده است. بیمار، سابقه آرتریت روماتوئید از سالها قبل دارد. مناسبترین اقدام بعدى چیست؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) تجویز آلندرونیت
ب) شروع استروژن درمانى
ج) اندازهگیرى سطح کلسیم و منیزیم
د) تراکم سنجى استخوان
براى پیشگیرى و درمان استئوپوروز مرتبط با یائسگى از روشهاى زیر استفاده مىشود:
۱ـ بر روى استئوبلاستهاى گیرندههاى استروژن وجود دارند که نشان مىدهد استروژن نقشى مهم در تولید استخوان دارد. استروژن بر روى تکامل استخوان ترابکولر و کورتیکال مؤثر است (البته تأثیر بیشترى بر روى استخوان ترابکولر دارد). در زنان یائسه، دانسیته استخوان با سرعت ۱ تا ۲% در سال کاهش مىیابد (این مقدار قبل از یائسگى ۵/۰% است). درمان جایگزینى هورمونى بویژه اگر با تجویز مکمل کلسیم و انجام ورزشهاى تحمل کننده وزن (راه رفتن) همراه باشد، مىتواند سرعت از دست رفتن استخوان در زنان یائسه را کاهش بدهد.
۲ـ کلسیم مىتواند مانع از دست رفتن استخوان شود. زنانى که بیش از ۵۰ سال سن دارند، باید روزانه ۱۲۰۰ میلىگرم کلسیم دریافت کنند. درمان با کلسیم به همراه درمان با استروژن تأثیر بیشترى در مقایسه با تجویز کلسیم به تنهایى دارد. بعلاوه اگر تماس با نور خورشید کم باشد و دیگر منابع خوراکى ویتامین D محدود باشد، باید به فکر درمان مکمل با ویتامین D بود (IU600 در روز در سنین ۵۱ تا ۷۰ سال و IU800 در روز براى سن بالاتر از ۷۰ سال).
۳ـ مىتوان از بیسفسفوناتهاى متعددى از جمله آلندرونات، ایباندرونات و ریسدرونات براى درمان استئوپوروز مرتبط با یائسگى استفاده کرد. این داروها از طریق مهار فعالیت استئوکلاستها جذب استخوان را مهار مىکنند.
۴ـ تعدیل کنندههاى اختصاصى گیرنده استروژن (SERMs) نوعى درمان غیر هورمونى براى استئوپوروز مرتبط با یائسگى هستند. رالوکسیفن در استخوان فعالیتى همانند آگونیست استروژن و در پستان فعالیت آنتاگونیستى استروژن دارد.
توجه داشته باشید که وضعیت بیمار این تست با توجه به اووفورکتومى انجام شده، شبیه به زن یائسه است. در ضمن بخاطر داشته باشید که در صورت وجود عوامل خطرساز زیر باید در زنان یائسه با سن کمتر از ۶۵ سال تراکم استخوان بررسى شود: ۱ـ سابقه شکستگى ناشى از شکننده بودن استخوان؛ ۲ـ وزن بدن کمتر از ۶/۵۷ کیلوگرم؛ ۳ـ وجود علل طبى براى کاهش تراکم استخوان (داروها یا بیمارىها)؛ ۴ـ سابقه شکستگى هیپ در والدین؛ ۵ـ سیگارى بودن؛ ۶ـ الکلیسم؛ ۷ـ آرتریت روماتوئید. (گزینه د)
۱۵۰. در کدامیک از موارد زیر در یک خانم منوپوز، توصیه به انجام دانسیتومترى استخوان مىشود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) سابقه مصرف سیگار در جوانى
ب) الکلیسم
ج) آرتروز زانو
د) سن ۶۰ سال
به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه ب)
۱۵۱. درمان ارجح براى خانم ۶۰ ساله منوپوز که اخیرا براى وى تشخیص استئوپوروز گذاشته شده است و از گرگرفتگى هم شاکى است، کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) رزیدرونات
ب) استروژن و پروژسترون
ج) کلسیم و ویتامین D
د) رالوکسیفن
مىتوان از بیسفسفوناتهاى متعددى از جمله آلندرونات، ایباندرونات و ریسدرونات براى درمان استئوپوروز مرتبط با یائسگى استفاده کرد. این داروها از طریق مهار فعالیت استئوکلاستها جذب استخوان را مهار مىکنند.
(گزینه الف)
۱۵۲. خانم ۴۰ ساله جهت مشاوره در مورد عواملى که در بروز سن یائسگى تأثیرگذار مىباشند، مراجعه نموده است. در این ارتباط، کدامیک از موارد زیر اثر گذار مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) نژاد
ب) روش زندگى
ج) سن منارک
د) تعداد باردارىها
یائسگى نشاندهنده انتهاى دوره بارورى طبیعى یک زن است و متوسط سن یائسگى در آمریکا بین ۵۰ تا ۵۲ سال است؛ ۹۵% از زنان بین سنین ۴۴ و ۵۵ یائسه مىشوند. سن یائسگى تحت تأثیر سن منارک، تعداد تخمکگذارىها یا حاملگىها، شیردهى یا استفاده از OCP قرار نمىگیرد. ژنتیک و الگوى زندگى مىتوانند بر روى سن یائسگى اثر داشته باشند. به عنوان مثال در زنان سیگارى و در زنانى که کمتر از مقدار لازم تغذیه شدهاند، یائسگى زودتر روى مىدهد. (گزینه ب)
۱۵۳. خانم ۲۰ ساله که ۶ ماه است ازدواج کرده و کنتراسپشن در این مدت نداشته جهت درمان نازایى مراجعه کرده است. در شرح حال نکته پاتولوژیک وجود ندارد. همسر وى ۳۰ ساله و کارمند است. مناسبترین توصیه کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) سونوگرافى سریال جهت بررسى اوولاسیون
ب) اندازهگیرى TSH, Prolactin, FSH خانم
ج) انجام اسپرموگرام مرد
د) مراجعه در صورت عدم باردارى بعد از شش ماه
نابارورى بصورت عدم ایجاد بارورى بعد از یکسال آمیزش جنسى بدون استفاده از روشهاى پیشگیرى از باردارى تعریف مىشود. (گزینه د)
۱۵۴. زوج نابارورى به کلینیک مراجعه کردهاند. در آنالیز مایع منى، ۳۰ درصد اسپرم متحرک گزارش شده است. در مورد نحوه و نیاز به نمونهگیرى مجدد توصیه مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) نتیجه تست نرمال است و نیاز به تکرار مجدد نیست
ب) تکرار آزمایش ۱ هفته بعد
ج) آنالیز نمونه ۳-۲ ساعت پس از انزال
د) جمع آورى نمونه ۴ روز پس از خوددارى از آمیزش
از آنجا که نابارورى مردانه شایع است، انجام آنالیز منى در حین ارزیابى زوج نابارور اهمیت دارد. نمونه منى بعد از ۲ یا ۳ روز پرهیز از انزال تهیه مىشود. انزال مکرر مىتوان از غلظت اسپرم بکاهد. باید مایع خارج شده را بطور کامل جمعآورى کرد، چرا که اولین بخش این مایع بیشترین تراکم اسپرم را دارد. باید در مدت ۱ ساعت از زمان انزال، نمونه ارزیابى شود. مقادیر طبیعى در آنالیز منى بشرح زیر هستند:
۱ـ حجم: بیش از ۵/۱ میلىلیتر؛
۲ـ غلظت اسپرم: بیش از ۱۵ میلیون در هر میلىلیتر؛
۳ـ تحرک: بیش از ۴۰%؛
۴ـ حرکت پیشرونده سریع: بیش از ۳۲%؛
۵ـ مرفولوژى طبیعى: بیش از ۴%.
طبیعى بودن آنالیز منى در بیش از ۹۰% موارد علت مردانه براى نابارورى را رد مىکند. اگر نتیجه آنالیز منى غیرطبیعى باشد، باید آزمون در مدت ۱ تا ۲ هفته تکرار شود و اگر اختلالات همچنان وجود داشته باشند، باید ارزیابىهاى بیشتر انجام شوند. (گزینه ب)
۱۵۵. خانم ۳۵ ساله با تشخیص سندرم تخمدان پلىکیستیک و نازایى اولیه ۵ ساله مراجعه نموده است. اولین اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) آنالیز اسپرم
ب) تجویز کلومیفن سیترات
ج) لاپاروسکوپى تشخیصى
د) هیستروسالپنگوگرافى
آزمایش منى روش اولیه براى ارزیابى شریک جنسى مذکر است. به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه الف)
۱۵۶. تنها روش تشخیص آیندهنگر (Prospective) وقوع تخمکگذارى کدامیک از موارد زیر است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) کیت ادرارى سنجش LH
ب) اندازهگیرى دماى پایه بدن (BBT)
ج) تغییر ترشحات سرویکس
د) اندازهگیرى سطح پروژسترون خونى
۲ آزمون زیر بطور غیر مستقیم تخمکگذارى را نشان مىدهند و مىتوان به کمک آنها زمان تخمکگذارى را مشخص کرد:
۱ـ اندازهگیرى دماى پایه بدن: در بیشتر سیکلهاى همراه با تخمکگذارى، اندازهگیرى دماى پایه بدن، نمودارى دو فازى را نشان مىدهد. براى اندازهگیرى دماى پایه بدن ترمومترهاى خاص موجود هستند. بعد از بیدار شدن از خواب در هنگام صبح بیمار باید دماى بدن خود را قبل از فعالیت بدنى اندازهگیرى کند. دماى بدن در هنگام قاعدگى کاهش مىیابد و بعد دو روز بعد از حداکثر ترشح LH(همزمان با افزایش پروژسترون) بالا مىرود. تخمک ۱ روز قبل از اولین بالا رفتن دماى بدن رها مىشود و دماى بدن تا ۱۴ روز بالا مىماند.
۲ـ کیت LH ادرار: ۲۴ ساعت بعد از وجود شواهد ادرارى افزایش ترشح ناگهانى LH، تخمکگذارى روى مىدهد.
از جمله دیگر آزمونهاى تشخیصى براى ارزیابى تخمکگذارى مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ اندازهگیرى سطح پروژسترون سرم: اگر سطح پروژسترون سرم در وسط سیکل بالاتر از ng/mL3 باشد، تخمکگذارى اتفاق افتاده است. با این حال در سیکل طبیعى همراه با تخمکگذارى ممکن است سطح پروژسترون بین ۶ تا ۲۵ باشد.
۲ـ بیوپسى اندومتر در مرحله لوتئال: اگر اندومتر ترشحى مطابق با روز سیکل قاعدگى وجود داشته باشد، یعنى پروژسترون وجود دارد و وجود پروژسترون یعنى تخمکگذارى اتفاق افتاده است. این روش تشخیصى مهاجم است و با ارزیابى بافتشناسى اندومتر نمىتوان با اطمینان زنان بارور و نابارور را از هم تشخیص داد و به همین دلیل دیگر از این روش براى ارزیابى تخمکگذارى استفاده نمىشود.
توجه داشته باشید که با استفاده از کیت ادرارى LHمىتوان بصورت آیندهنگرانه و به کمک افزایش دفع LH در ادرار، وجود و زمان تخمکگذارى را مشخص کرد. تخمکگذارى حدود ۲۴ ساعت بعد از افزایش ناگهانى LHدر ادرار روى مىدهد. (گزینه الف)
۱۵۷. خانمى ۲۷ ساله به علت نابارورى اولیه مراجعه کرده است. قاعدگىهاى ایشان بصورت سیکلهاى منظم مىباشد. آزمایش اسپرموگرام همسر ایشان طبیعى گزارش شده است. مناسبترین اقدام تشخیصى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) بیوپسى اندومتریال
ب) بررسى پروژسترون سرم
ج) اندازهگیرى کورتیزول
د) هیستروسالپنگوگرافى
در ارزیابى اولیه نابارورى شایعترین علل مردانه و زنانه نابارورى بررسى مىشود. باید توجه داشت که ممکن است در ایجاد نابارورى در یک زوج، بیش از یک عامل دخالت داشته باشد، به همین دلیل اغلب نیاز به ارزیابى کامل مىشود. در جدول آزمونهاى مربوط به ارزیابى زوج نابارور به ارزیابى اولیه و ارزیابى بیشتر عوامل مختلف مسبب باردارى توجه کنید.
بخاطر داشته باشید که ارزیابى آناتومى لگن بخشى از بررسى باردارى است. اختلالات رحم، لولههاى فالوپ و پریتوان مىتوانند سبب نابارورى شوند. چسبندگىهاى لگنى که بر روى لولههاى فالوپ یا پریتوان اثر مىگذارند، از علل زیر ناشى مىشوند:
۱ـ عفونتهاى لگنى (بیمارى التهابى لگن، آپاندیسیت)؛
۲ـ اندومتریوز؛
۳ـ جراحى شکم یا لگن (بویژه جراحى روى لولههاى فالوپ).
رویدادها یا تغییرات فوق مىتوانند سبب ایجاد اسکار در لولههاى فالوپ و انسداد آنها شوند. به کمک هیستروسالپنگوگرافى مىتوان ۷۰% از اختلالات آناتومیک مجراى ژنیتال را تشخیص داد. اگر در هیستروسالپنگوگرافى اختلالى مشاهده شود، مىتوان با کمک هیستروسکوپى و لاپاروسکوپى ارزیابى بیشتر انجام داد و یا اقدام به درمان کرد. (گزینه د)
۱۵۸. در طى سیکل قاعدگى کدام هورمون موجب تغییر در درجه حرارت پایه بدن مىشود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) پروژسترون
ب) استروژن
ج) GnRH
د) LH و FSH
پروژسترون هورمونى است که سبب افزایش دماى بدن مىشود. بعد از تخمکگذارى به سبب اثر پروژسترون، هیپوتالاموس دماى بدن را ۵/۰ تا ۱ درجه سانتیگراد افزایش مىدهد. مىتواند با اندازهگیرى روزانه دماى بدن به وجود تخمکگذارى پى برد: روزانه و بعد از بیدار شدن از خواب و قبل از خارج شدن از تختخواب دماى بدن اندازهگیرهگیرى شده، ثبت مىشود. ایجاد الگوى دو فازى دماى بدن و افزایش دماى پایه بدن به مقدار ۵/۰ تا ۱ درجه فارنهایت نشاندهنده تخمکگذارى است. (گزینه الف)
۱۵۹. دختر ۲۰ سالهاى با علایم PMS شدید همراه با افسردگى، احساس ضعف و خستگى مراجعه کرده است. درمان ارجح کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) Sertraline
ب) Fluoxetine
ج) Venlafaxine
د) Paroxetine
درمان PMS بصورت زیر انجام مىشود:
۱ـ درمان غیر دارویى:
ـ رژیم غذایى: باید بیمار تشویق شود که بیشتر غذاهاى تازه (بجاى غذاهاى Processed) بخورد و میوه و سبزى بیشترى مصرف کند و مصرف شکرها و چربىهاى تصفیه شده را به حداقل برساند. همچنین کاهش مصرف نمک مىتواند نفخ را کم کند و با قطع مصرف الکل و کافئین مىتوان از عصبى بودن و اضطراب کاست. مصرف مکمل کلسیم و منیزیوم بهبود قابل توجهى در علایم ایجاد مىکند.
ـ ورزش: از جمله تغییرات الگوى زندگى مىتواند بهبود قابل توجهى در علایم ایجاد کند مىتوان به ورزشهاى آئروبیک اشاره کرد.
ـ سایر موارد: در مورد سایر روشهاى درمانى نظیر تجویز ویتامین E و D، شناخت درمانى و نور درمانى اطلاعات متناقضى وجود دارد.
۲ـ درمان دارویى:
ـ در آن دسته از بیماران مبتلا به PMS که دچار دیسمنوره، درد پستان و ادم پا هستند، NSAIDs مفید واقع مىشوند (اما دیگر جنبههاى PMS را برطرف نمىکنند).
ـ از آنجا که علایم بیمارى با سیکلهاى همراه با تخمکگذارى مرتبط هستند، در برخى از بیماران مبتلا به PMS مهار تخمکگذارى مىتواند مفید باشد و براى این منظور مىتوان از کنتراسپتیوهاى خوراکى استفاده کرد. OCPهاى اولین روش درمانى براى بیمارانى هستند که مىخواهند پیشگیرى هم داشته باشند. در برخى از بیماران با مصرف این داروها علایم تشدید مىشوند.
ـ درمان طبى در بیماران مبتلا به PMDD (اختلال دیسفوریک قبل از قاعدگى) با بیماران مبتلا به PMS فرق مىکند و در این بیماران SSRIs (مانند فلوئوکستین) استاندارد طلایى درمان هستند.
ـ دانازول و آگونیستهاى GnRH ممکن است مفید واقع شوند، اما عوارض زیادى دارند. (گزینه ب)
۱۶۰. خانم ۲۵ ساله با سابقه ۲ ماه تاخیر قاعدگى، لکه بینى از یک هفته قبل و تهوع و استفراغ شدید مراجعه نموده است. تیتراژ ßHCG=100,000 mIu/mL و در سونوگرافى نماى Snow Stormگزارش شده است. اقدام درمانى مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۴)
الف) ساکشن کورتاژ
ب) هیستروتومى
ج) هیسترکتومى
د) کموتراپى
بیمار مبتلا به مول هیداتىفرم است. بیماران مبتلا به مول هیداتىفرم کامل بطور شایع با دفع خودبخود پرزهاى هیدروپیک (که براى حاملگى مولار پاتوگنومونیک هستند)، مراجعه مىکنند. به سؤال ۲ هم مراجعه کنید. در بیشتر حاملگىهاى مولار، درمان قطعى با تخلیه سریع محتویات رحم انجام مىشود. تخلیه رحم اغلب با دیلاسیون سرویکس و ساکشن کورتاژ صورت مىگیرد. هرچقدر رحم بزرگتر باشد، خطر ایجاد عوارضى نظیر آمبولى ریوى تروفوبلاستى، تجمع مایعات و آنمى بیشتر خواهد بود. معمولاً به سبب افزایش خطر خونریزى و دیگر عوارض انجام هیسترکتومى یا تحریک زایمان با پروستاگلاندینها توصیه نمىشود. البته در بیمارانى که تمایلى به بچهدار شدن ندارند و یا در صورت وجود اندیکاسیون دیگرى براى هیسترکتومى، مىتوان اقدام به هیسترکتومى به همراه حفظ تخمدانها کرد. (گزینه الف)
۱۶۱. خانم ۲۵ ساله جهت درمان حاملگى مولار، تحت کورتاژ تخلیهاى قرار گرفته است. کدام روش جلوگیرى از حاملگى را براى وى تجویز مىکنید؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۵)
الف) کاندوم
ب) IUD
ج) آمپول پروژسترون
د) قرص ضد باردارى خوراکى
در سال اول درمان مول هیداتىفرم بیمار باید از روش کنتراسپتیو قابل اعتماد براى جلوگیرى از حاملگى داخل رحمى استفاده کند. مطالعات مختلف بىخطر بودن استفاده از کنتراسپتیوهاى خوراکى بعد از حاملگى مولار را نشان دادهاند. (گزینه د)
۱۶۲. خانم ۴۸ ساله با تنگى نفس شدید به اورژانس آورده شده است. در بررسى CXR او ضایعات مدور با حاشیه منظم و گرد مشاهده مىشود. تیراژ ßhCGبیمار ۱۵۰۰,۰۰۰ مىباشد. قدم بعدى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۷)
الف) کموتراپى جهت درمان آدنوکارسینوم متاستاتیک ریه حاوى سیس پلاتین
ب) بیوپسى اورژانسى از ضایعات ریه و سپس تصمیمگیرى
ج) انجام CT اسکن ریه و CT اسکن مغز و کموتراپى ترکیبى EMA-CO
د) با توجه به شدت درگیرى درمان تسکینى شروع شود
احتمالاً بیمار دچار نئوپلاسم تروفوبلاستى باردارى بدخیم به همراه متاستاز شده است. به بتا hCG بالا توجه کنید. FIGOنوعى سیستم نمرهبندى براى GTN دارد. اگر نمره FIGO 7 یا بیشتر باشد، GTN پرخطر به شمار مىآید و نیاز به شیمىدرمانى چند دارویى دارد. موفقترین رژیم ترکیبى شیمىدرمانى EMACO (اتوپوزاید، متوترکسات، اکتینومایسین D، سیکلوفسفامید و وینکریستین یا انکووین) است. گاه در بیمارانى که دچار متاستاز مغز یا کبد هستند، رادیوتراپى Adjunctive انجام مىشود. ممکن است جراحى براى کنترل خونریزى، برداشتن تومور مقاوم به شیمىدرمانى و درمان دیگر عوارض براى پایدار کردن وضعیت بیماران پرخطر در حین شیمىدرمانى شدید لازم شود. (گزینه ج)
۱۶۳. خانم G1mol1 که حدود ۳ ماه قبل به دلیل حاملگى مولار تحت ساکشن کورتاژ و تخلیه مول قرار گرفته، جهت پیگیرى ماهانه مراجعه کرده است. بیمار عنوان مىکند که میزان BHCGطى ۳ هفته متوالى منفى بوده است و در حال حاضر BHCG به ۶۵۰۰ رسیده است. اولین اقدام در بیمار فوق کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۸)
الف) درخواست CXR
ب) تکرار BHCG یک هفته بعد
ج) شروع شیمى درمانى
د) انجام سونوگرافى رحم، تخمدان و ضمائم
باید سطح hCG بطور کمى در مدت ۴۸ ساعت از زمان تخلیه مول، هر ۲-۱ هفته تا زمانى که بالا است و بعد هر ۲-۱ ماه اندازهگیرى شود. اگر سطح hCG افزایش پیدا کند یا ثابت بماند، وجود بیمارى پایدار مطرح مىشود و بعد از رد حاملگى جدید باید درمان بیشترى انجام شود. (گزینه د)
۱۶۴. خانمى ۳۴ ساله با سن باردارى ۱۰ هفته با گزارش حاملگى مولار و کیستهاى تکالوتئین در تخمدانها در سونوگرافى مراجعه کرده است. پس از کورتاژ مول، براى درمان این بیمار چه اقدامى انجام مىدهید؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) تجویز OCP پس از کورتاژ
ب) تجویز پروژسترون پس از کورتاژ
ج) جراحى کیستها حین کورتاژ
د) تحتنظر گرفتن بیمار
کیستهاى تکا لوتئینى در اثر تحریک فولیکلها توسط سطح بالاى hCG ایجاد مىشوند و سبب مىشوند تخمدانها بصورت دو طرفه و مولتىکیستیک بزرگ شوند. کیستهاى تکا لوتئینى در مدت چند ماه از تخلیه مول پسرفت مىکنند و بنابراین نیاز به برداشتن آنها به کمک جراحى نیست. (گزینه د)
۱۶۵. خانمى ۳۲ ساله، G1 با تشخیص حاملگى مولار، تحت ساکشن کورتاژ قرار گرفته است. موقع ترخیص از بیمارستان، اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) تجویز قرض ضد باردارى و اندازهگیرى بتا-hCG هر هفته
ب) نیاز به اقدام خاصى نیست، در صورت تداوم خونریزى مراجعه نماید.
ج) اندازهگیرى تیراژ بتا-hCG و انجام معاینه فیزیکى یک ماه بعد.
د) پیشگیرى از باردارى تا ۳ ماه کافى خواهد بود.
بعد از تخلیه حاملگى مولار، به سبب احتمال عود بیمارى، باید براى ۶ تا ۱۲ ماه مونیتورینگ دقیق انجام شود. در کل بعد از تخلیه حاملگى مولار باید اقدامات زیر انجام شوند:
۱ـ تجویز ایمونوگلوبولین Rh براى بیماران Rh منفى؛
۲ـ پیگیرى:
ـ انجام معاینه بالینى دورهاى براى ارزیابى از نظر متاستاز واژن و پسرفت مناسب ساختمانهاى لگنى؛
ـ اندازهگیرى سطح hCG: باید سطح hCG بطور کمى در مدت ۴۸ ساعت از زمان تخلیه مول، هر ۲-۱ هفته تا زمانى که بالا است و بعد هر ۲-۱ ماه اندازهگیرى شود. اگر سطح hCG افزایش پیدا کند یا ثابت بماند، وجود بیمارى پایدار مطرح مىشود و بعد از رد حاملگى جدید باید درمان بیشترى انجام شود.
۳ـ استفاده از روش کنتراسپتیو: در سال اول بیمار باید از روش کنتراسپتیو قابل اعتماد براى جلوگیرى از حاملگى داخل رحمى استفاده کند. مطالعات مختلف بىخطر بودن استفاده از کنتراسپتیوهاى خوراکى بعد از حاملگى مولار را نشان دادهاند. قطعا فایدههاى این روش بیشتر از مضرات آن است. (گزینه الف)
۱۶۶. در معاینه خانم ۲۵ سالهاى با سابقه یک زایمان بدون مشکل، کیست کوچکى در دیواره پروگزیمال لترال راست واژن رویت مىشود. باقى مانده کدام مجرا مىتواند باشد؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) ولف
ب) مولرین
ج) پارامزونفریک
د) مزواواریوم
کیست مجراى گارتنر از بقایاى سیستم ولفین یا مزونفریک منشأ مىگیرد که در امتداد سطح قدامى خارجى کانال واژینال طى مسیر مىکند. این ساختمانهاى کیستیک معمولاً کوچک و بدون علامت هستند؛ اما گاه بزرگ و علامتدار مىشوند و لازم مىشود برداشته شوند. (گزینه الف)
۱۶۷. خانم ۴۸ ساله با خارش شدید وولو از ۵ ماه قبل مراجعه کرده است. خارش به درمانهاى معمول پاسخ نداده است. در معاینه ضایعه اریتماتو و برجسته Keyhole در ناحیه پرى آنال رویت مىشود. بهترین راه تشخیص چیست؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) ارزیابى سیتولوژیک ولو
ب) کولپوسکوپى ولو
ج) پانچ بیوپسى
د) تست HPV
تشخیص لیکن اسکلروز است. علت لیکن اسکلروز ناشناخته است، اما احتمالاً نوعى ارتباط خانوادگى در ایجاد بیمارى دخالت دارد و در ضمن بیمارى با اختلالات سیستم ایمنى از جمله بیمارىهاى تیروئید هم ارتباط دارد. در بیشتر بیماران خارش مزمن وولو وجود دارد و بطور تىپیک وولو بطور منتشر گرفتار مىشود و مناطقى با اپىتلیوم بسیار نازک و سفید (اپىتلیوم پوست پیازى) دیده مىشود. اپىتلیوم شبیه به کاغذ سیگار است. ضایعه مىتواند گسترش پیدا کند و اپىتلیوم سفید و آتروفیک با شکلى شبیه به عدد ۸ یا سوراخ کلید ناحیه پرینه را هم گرفتار کند. در موارد شدید بسیارى از شاخصهاى آناتومیک سطحى از بین مىروند (محو شدن لبیاها و ساختارهاى اطراف کلیتوریس و گاه چسبیدن لبیها و تنگى شدید سوراخ واژن). براى تأئید تشخیص اغلب نیاز به بررسى بافتشناسى است. مشخصه بافتشناسى الگوى لیکنوئید شامل وجود نوارى از سلولهاى التهابى مزمن (عمدتا لنفوسیتها) در بخش فوقانى درم به همراه منطقهاى حاوى مادهاى کلاژنى و یکدست صورتى در زیر اپىدرم (در نتیجه مرگ سلولها) است. Rete Pegها مسطح شدهاند و درم نمایى هیالینیزه یا شیشه مانند دارد. هموژن شدن یا اسکلروز درم پاتوگنومونیک است. در ۲۷ تا ۳۵% از بیماران نواحى آکانتوز هم دیده مىشود که با هیپرکراتوز (یعنى افزایش تعداد سلولهاى اپىتلیال) مشخص مىشود. (گزینه ج)
۱۶۸. خانم ۲۸ ساله جهت معاینه زنان مراجعه نموده است. در دیواره واژن، کیستى مشاهده شده که ناشى از عدم دژنراسیون مجارى مزونفریک مىباشد. تشخیص صحیح کیست کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) نوبوتین
ب) گارتنر
ج) پارااوارین
د) بارتولن
کیست مجراى گارتنر از بقایاى سیستم ولفین یا مزونفریک منشأ مىگیرد که در امتداد سطح قدامى خارجى کانال واژینال طى مسیر مىکند. این ساختمانهاى کیستیک معمولاً کوچک و بدون علامت هستند؛ اما گاه بزرگ و علامتدار مىشوند و لازم مىشود برداشته شوند. (گزینه ب)
۱۶۹. خانمى ۱۰ روز بعد از زایمان، به علت درد و تورم منتشر در هر دو پستان، مراجعه کرده است. ظاهر هر دو پستان متورم و فاقد اریتم است. علایم حیاتى نرمال است. اقدام مناسب براى این بیمار، کدام است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) قطع شیردهى
ب) انسزیون و درناژ
ج) تجویز آنتىبیوتیک
د) تخلیه پستان
پرخونى پستان در زنانى که شیر نمىدهند، در چند روز اول بعد از زایمان ایجاد مىشود و با گذشت زمان بتدریج بهبود مىیابد. پرخونى دو طرفه است و با تورم و درد منتشر مشخص مىشود، بیمار علایم سیستمیک و تب ندارد. با کمک کیسه یخ و داروى ضد درد مىتوان ناراحتى بیمار را برطرف کرد. اگر بیمار نمىخواهد شیر بدهد، نباید نوک پستانهاى خود را تحریک کند. (گزینه د)
۱۷۰. در خانمى ۶۰ ساله جواب پاپ اسمیر High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) گزارش شده است. کدام یک از اقدامات زیر مناسب است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۶)
الف) تکرار سیتولوژى
ب) کولپوسکوپى
ج) هیسترکتومى
د) چک ویروس HPV
اگر سیتولوژى (پاپ اسمیر) HSIL گزارش کند، باید کولپوسکوپى (و بیوپسى) یا LEEPصورت گیرد. (گزینه ب)
۱۷۱. براى خانم ۱۸ ساله در پاپ اسمیر LSIL گزارش شده است. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۷)
الف) تکرار پاپ اسمیر ۱۲ ماه بعد
ب) کولپوسکوپى
ج) کونیزاسیون
د) کرایو
ASC و LSIL در زنان جوان شایعتر هستند و احتمال پسرفت خودبخود آنها بیشتر است. همچنین احتمال مثبت بودن آزمون HPV در این گروه سنى بیشتر است و استفاده از این آزمون براى غربالگرى مناسب نیست. بنابراین در زنان جوان (۲۱ تا ۲۴ ساله) با LSIL یا ASC-US بدون نتیجه HPVمىتوان سیتولوژى را در ۱۲ ماه تکرار کرد. اگر تکرار سیتولوژى HSIL را نشان بدهد، کولپوسکوپى انجام مىشود؛ در غیر این صورت سیتولوژى ۱۲ ماه بعد تکرار مىشود. (گزینه الف)
۱۷۲. خانم ۳۰ ساله نولىگراوید، یکسال بعد از ازدواج تحت غربالگرى سرویکس قرار گرفته و پاپاسمیر منفى و High Risk HPV مثبت بوده و بعد از یکسال در تست مجدد همان نتایج شده است. اقدام مناسب کدام است؟ (دستیارى اسفند ۹۷)
الف) کولپوسکوپى
ب) کونیزاسیون
ج) کوتریزاسیون
د) لیزر تراپى
امروزه در زنانى که بیش از ۳۰ سال سن دارند، از آزمون DNAبراى تشخیص HPV پرخطر به عنوان نوعى ابزار غربالگرى مکمل براى نئوپلاسم سرویکس استفاده مىشود. همچنین از این روش تشخیصى در زنانى که سیتولوژى سرویکس آنها ASC-US گزارش شده است و نیز براى مداخله درمانى در زنان (غیر نوجوان) مبتلا به LSIL نیز استفاده مىشود. (گزینه الف)
۱۷۳. خانم گراوید ۲ با پاپ اسمیر High Grade Squamous Intra-Epithelial lesion (HSIL) در هفته ۲۴ باردارى مراجعه کرده است. توصیه مناسب چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۹۹)
الف) کولپوسکوپى
ب) تکرار سیتولوژى پس از زایمان
ج) بررسى high risk HVP
د) Conization
اگر سیتولوژى HSIL گزارش کند، باید کولپوسکوپى صورت گیرد و درمان بر اساس نتایج کولپوسکوپى، بافتشناسى و سن بیمار انجام شود. بجاى این کار مىتوان (با رویکرد «ببین و درمان کن!») اقدام به درمان با LEEP نمود (بجز در نوجوانان، زنان جوان و زنان حامله). در زنان حامله کولپوسکوپى با همان اندیکاسیونهاى زنان غیر حامله انجام مىشود. در دوران حاملگى تغییرات عروقى بارزتر هستند، از این رو تفسیر ساده ضایعات در کولپوسکوپى بدون بیوپسى دشوار است. بنابراین باید از هر ضایعه مشکوک به CIN2/3 نمونهبردارى شود. (گزینه الف)
۱۷۴. یک خانم ۲۵ ساله بدون سابقه بیمارى خاص و کانسر در خود و خانوادهاش، جهت انجام تستهاى روتین غربالگرى مراجعه مىکند. انجام کدام تست زیر لازم است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) پاپ اسمیر
ب) ماموگرافى
ج) خون مخفى در مدفوع
د) نیاز به غربالگرى ندارد
بر اساس بکمن در زنانى که کمتر از ۲۱ سال سن دارند، نباید غربالگرى براى کانسر سرویکس انجام شود، مگر آن که تماس جنسى آغاز شود و یا دیگر عوامل رفتارى پرخطر وجود داشته باشد. البته زنانى که مبتلا به عفونت HIVو یا نوع دیگر نقص ایمنى هستند، باید غربالگرى شوند. بکمن توصیه مىکند که در سنین ۲۱ تا ۲۹ سال غربالگرى هر سه سال و تنها با سیتولوژى و در سنین ۳۰ تا ۶۵ سال غربالگرى با سیتولوژى و آزمون HPV هر ۵ سال انجام شود. (گزینه الف)
۱۷۵. خانم ۴۶ ساله با پاپ اسمیر مبنى بر ASC-US، مراجعه کرده. کدامیک از موارد زیر براى ایشان انتخاب ارجح است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) کولپوسکوپى
ب) تریاژ با HR-HPV Test
ج) کورتاژ اندو سرویکس
د) کرایوتراپى
در بیمارى که نتیجه سیتولوژى وى ASC-US گزارش مىشود، مىتوان دو کار انجام داد:
۱ـ آزمون DNA براى HR-HPV انجام داد:
ـ اگر نتیجه منفى باشد، تست همزمان (سیتولوژى و ارزیابى HR-HPV) سه سال بعد انجام مىشود.
ـ اگر نتیجه مثبت باشد، کولپوسکوپى انجام مىشود.
۲ـ سیتولوژى را یک سال بعد تکرار کرد:
ـ اگر نتیجه منفى باشد، غربالگرى روتین انجام مىشود.
ـ اگر نتیجه ASC یا بدتر باشد، کولپوسکوپى انجام مىشود. (گزینه ب)
۱۷۶. خانم ۳۲ ساله داراى ۳ فرزند با نتیجه Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) در پاپ اسمیر تست HPV منفى ارجاع شده است. اقدام ارجح کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) کولپوسکوپى
ب) تکرار Cotest سال بعد
ج) اکسیزیون الکترو سرجیکال
د) هیسترکتومى
در ۳% از سیتولوژىهاى سرویکس نتیجه بصورت LSILگزارش مىشود.
الف) در سه مورد زیر انجام کولپوسکوپى توصیه مىشود:
ـ LSIL بدون انجام آزمون HPV؛
ـ LSIL به همراه آزمون مثبت HPV؛
ـ ASC-US به همراه آزمون مثبت HPV (که در تست ۷ توضیح داده شد)؛
در سه حالت فوق، مداخلات درمانى و پیگیرى بعد از انجام کولپوسکوپى یکسان هستند.
ب) در صورت گزارش LSIL به همراه آزمون منفى HPVمىتوان بیمار را بدقت و با تکرار هر دو تست (آزمون HPVو سیتولوژى) در ۱۲ ماه مورد مونیتورینگ قرار داد. اگر آزمون مجدد منفى باشد، مىتوان آزمون همزمان بعدى را در مدت ۳ سال انجام داد. (گزینه ب)
۱۷۷. در کدامیک از شرایط زیر باید غربالگرى کانسر سرویکس بعد از ۶۵ سالگى متوقف شود؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) سابقه CIN2 درمان شده ۱۵ سال قبل
ب) سابقه CIN1 درمان شده ۱۵ سال قبل
ج) سابقه CIN3 درمان شده ۱۰ سال قبل
د) سابقه دو تست سیتولوژى منفى در ۱۰ سال اخیر
در مورد غربالگرى کانسر سرویکس در زنانى که بیش از ۶۵ سال سن دارند، به نکات زیر توجه کنید:
۱ـ در سن بالاى ۶۵ سال در صورت وجود شواهدى مبنى بر کفایت نتیجه منفى تستهاى قبلى و عدم وجود سابقه CIN2 یا بالاتر باید غربالگرى با هر روشى متوقف شود.
۲ـ کفایت شواهد دال بر منفى بودن غربالگرىهاى قبلى شامل موارد زیر مىشود:
الف) سه گزارش پیاپى منفى سینولوژى در مدت ۱۰ سال گذشته؛
ب) دو گزارش پیاپى منفى Cotest در ۱۰ سال گذشته که آخرین آن در مدت ۵ سال گذشته باشد. (گزینه ب)
۱۷۸. خانم ۳۲ ساله که در پاپ اسمیر وى LSIL یا Low grade squamous intraepithelial lesion گزارش شده است با تست باردارى مثبت به شما مراجعه مىکند. توصیه مناسب چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) هر ۳ ماه کولپوسکوپى انجام شود.
ب) با توجه به این که احتمال بدخیمى هست، توصیه به سقط جنین مىشود.
ج) در سه ماهه دوم، علاوه بر کولپوسکوپى باید تحت کورتاژ اندوسرویکال هم قرار گیرد.
د) در صورتى که شک بالینى قوى به سرطان وجود داشته باشد، کولپوسکوپى بیوپسى باید انجام شود.
اگر در سیتولوژى سرویکس زن حامله LSIL گزارش شود، نباید ECC انجام شود و نیز نباید بیش از یک بار کولپوسکوپى در دوران حاملگى صورت بگیرد. تنها در صورتى که شک بالا در مورد ابتلا به کانسر وجود داشته باشد، مىتوان در دوران حاملگى بیوپسى با کولپوسکوپى انجام داد. حتى مىتوان معاینه با کولپوسکوپى را تا حداقل ۶ هفته بعد از وضعحمل به تأخیر انداخت. (گزینه د)
۱۷۹. بر اساس گایدلاینهاى تزریق واکسن HPV، کدامیک از اظهارات زیر صحیح مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) مواجهه قبلى با HPV از موارد منع تزریق واکسیناسیون مىباشد.
ب) مىتوان واکسن را در دوران شیردهى تزریق کرد.
ج) قبل از تزریق واکسن، نیاز به انجام آزمایش HPV مىباشد.
د) تزریق واکسن در دوران باردارى مجاز است.
واکسن HPV مانع انتقال و ابتلا به انواع خاص HPV مىشود. امروز سه نوع واکسن دو و چهار و نه ظرفیتى وجود دارد. نوع دو ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ HPV، نوع چهار ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ و ۶ و ۱۱ و نوع نه ظرفیتى بر علیه انواع ۱۶ و ۱۸ و هفت نوع دیگر (از جمله انواع ۳۱ و ۴۵) مؤثر است. این واکسنها تولید آنتىبادىهاى اختصاصى از نوع IgGرا تحریک مىکنند و مانع ابتلا به انواع خاص HPVدر ناحیه ژنیتال و وولو مىشوند. نشان داده شده است که نوع چهار ظرفیتى جلوى ۹۱% از عفونتهاى جدید و ۱۰۰% از عفونتهاى پایدار را مىگیرد. امروزه واکسنهاى HPVتنها براى پیشگیرى بکار مىروند.
۱ـ واکسن در دو یا سه دوز مجزا (بر اساس سن تجویز اولین دوز) تزریق مىشود.
ـ اگر اولین دوز قبل از سن ۱۵ سالگى تجویز شود، تزریق دو دوز (با فاصله ۶ تا ۱۲ ماه) کافى خواهد بود.
ـ اگر اولین دوز در سن ۱۵ سالگى یا بعد از آن تجویز شود، نیاز به سه دوز خواهد بود. دومین دوز باید با فاصله ۱ تا ۲ ماه از دوز اول و سومین دوز با فاصله ۶ ماه از دوز اول تزریق شود.
۲ـ واکسیناسیون روتین پسرها و دخترها در سن ۱۱ تا ۱۲ سال توصیه مىشود. مىتوان از سن ۹ سالگى واکسن را تزریق کرد.
۳ـ تماس قبلى با HPV کنترااندیکاسیونى براى واکسیناسیون نیست. امروز انجام آزمون از نظر ابتلا به HPVقبل از واکسیناسیون توصیه نمىشود.
۴ـ تزریق واکسن در زنان حامله توصیه نمىشود. واکسن براى زنان شیرده بىخطر است.
۵ـ بدون توجه به وضعیت واکسیناسیون باید توصیههاى مربوط به غربالگرى (سیتولوژى سرویکس) انجام شوند. (گزینه ب)
۱۸۰. خانمى ۵۶ ساله منوپوز، با جواب پاپ اسمیر High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) مراجعه نموده است. کدامیک از اقدامات زیر توصیه مىشود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) تکرار پاپ اسمیر ۶ ماه بعد
ب) بررسى پاپیلوما ویروس
ج) کولپوسکوپى و بیوپسى
د) بیوپسى اندومتر
در آمریکا در ۵/۰% از سیتولوژىهاى سرویکس، HSILگزارش مىشود. با افزایش سن از احتمال گزارش شدن HSIL کم مىشود. بترتیب در ۸۴% و ۰۷% از زنانى که سیتولوژى HSIL دارند، CIN2 یا CIN3 تشخیص داده مىشود و از آنجا که احتمال وجود CIN2 یا CIN3 در بزرگسالانى که HSIL دارند، بالا است، درمان فورى با LEEPمىتواند اقدامى منطقى باشد، کار دیگر این است که معاینه با کولپوسکوپ انجام شود و بر اساس نتایج حاصل درمان و پیگیرى انجام گیرد. (گزینه ج)
۱۸۱. خانم ۴۳ ساله، G3P3 با پاپ اسمیر LSIL به درمانگاه انکولوژى ارجاع شده است. در معاینه سرویکس طبیعى به نظر مىرسد. کدام اقدام صحیح است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) کونیزاسیون
ب) هیسترکتومى
ج) کولپوسکوپى
د) تکرار پاپ اسمیر
در آمریکا سیستم بتسدا رایجترین سیستم براى تقسیمبندى و گزارش ارزیابى سیتولوژیک سرویکس است. در سیستم تقسیمبندى بتسدا، ضایعات اپىتلیال به دو دسته تقسیم مىشوند: ضایعات اسکواموس و ضایعات گلندولر. در هر دو دسته، ضایعات مىتوانند پیشکانسرى یا کانسرى باشند:
الف) ضایعات اسکوامو:
ـ ضایعات پیشکانسرى: ASC (شامل ASC-US و ASC-H)، LSIL، HSIL.
ـ ضایعات کانسرى: کارسینوم اسکواموى مهاجم.
ب) ضایعات گلندولر:
ـ ضایعات پیشکانسرى: AGC (سلول گلندولر آتىپیک شامل نوع اندوسرویکال، نوع اندومترى و NOS)، Atypical, Favor Neoplastic و AIS اندوسرویکال؛
ـ ضایعات کانسرى: آدنوکارسینوم.
پیش از ایجاد روش نامگذارى داخل اپىتلیالى، از اصطلاح نئوپلازى داخل اپىتلیال سرویکس یا CIN استفاده مىشد و ضایعات را به CIN1، CIN2 و CIN3 تقسیم مىکردند. نوعى تقسیمبندى جدیدتر مبتنى بر دیسپلازى جاى این تقسیمبندى را گرفت و بر اساس آن ضایعات پیشبدخیم را بر اساس دیسپلازى به انواع خفیف، متوسط و شدید تقسیمبندى مىکردند. امروزه LSIL شامل عفونت HPV، دیسپلازى خفیف یا CIN1 مىشود و HSIL انواع CIN2 و CIN3را در بر مىگیرد. CIN3 مترادف کارسینوم درجا نیز مىباشد.
بنابراین بر اساس بکمن CIN1 را معادل با LSIL مىگیریم. در ۳% از سیتولوژىهاى سرویکس نتیجه بصورت LSILگزارش مىشود.
الف) در سه مورد زیر انجام کولپوسکوپى توصیه مىشود:
ـ LSIL بدون انجام آزمون HPV؛
ـ LSIL به همراه آزمون مثبت HPV؛
ـ ASC-US به همراه آزمون مثبت HPV (که در تستهاى بعدى به آن مىپردازیم)؛
در سه حالت فوق، مداخلات درمانى و پیگیرى بعد از انجام کولپوسکوپى یکسان هستند.
ب) در صورت گزارش LSIL به همراه آزمون منفى HPVمىتوان بیمار را بدقت و با تکرار هر دو تست (آزمون HPVو سیتولوژى) در ۱۲ ماه مورد مونیتورینگ قرار داد. اگر آزمون مجدد منفى باشد، مىتوان آزمون همزمان بعدى را در مدت ۳ سال انجام داد.
در گذشته توصیه مىشد که اگر در سیتولوژى خانم یائسه LSILگزارش شد، ابتدا درمان با کرم واژینال استروژن انجام شود و و بعد سیتولوژى تکرار گردد. امروزه توصیه مىشود که اگر در سیتولوژى سرویکس زن یائسه ASCUS یا LSILگزارش شد، همانند جمعیت عمومى برخورد شود. (گزینه ج)
۱۸۲. خانمى ۱۸ ساله و متأهل براى انجام تست پاپ اسمیر به درمانگاه مراجعه کرده است. پیشنهاد شما چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) تست سیتولوژى بر پایه مایع
ب) تست Cotest
ج) تست سیتولوژى بر پایه لام
د) فعلاً نیاز به انجام تست پاپ اسمیر ندارد.
در زنانى که کمتر از ۲۱ سال سن دارند، بدون در نظر گرفتن این که تماس جنسى آغاز شده باشد و یا دیگر عوامل رفتارى پرخطر وجود داشته باشد، نباید غربالگرى براى کانسر سرویکس انجام شود، البته زنانى که مبتلا به عفونت HIVو یا نوع دیگر نقص ایمنى هستند، باید غربالگرى شوند. بکمن توصیه مىکند که در سنین ۲۱ تا ۲۹ سال غربالگرى هر سه سال و تنها با سیتولوژى و در سنین ۳۰ تا ۶۵ سال غربالگرى با سیتولوژى و آزمون HPV هر ۵ سال انجام شود. (گزینه د)
۱۸۳. خانمى ۳۳ ساله، مولتىپار به دلیل پاپ اسمیر مبنى بر ASC-Hمراجعه نموده است. در بیمار فوق، اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) هیسترکتومى
ب) کولپوسکوپى
ج) لوپ الکتروسرویکال اکسیزیون
د) تکرار پاپ اسمیر ۳ ماه بعد
اگر در Pop Test، ASC-H گزارش شود، باید کولپوسکوپى انجام شود، چرا که در ASC-H هم مانند HSIL خطر وجود CIN2 و CIN3 بالا است. (گزینه ب)
۱۸۴. خانمى ۲۲ ساله جهت انجام پاپ اسمیر براى غربالگرى کانسر سرویکس مراجعه نموده است. در این ارتباط آزمایش مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) HPV سالانه
ب) سیتولوژى هر ۳ سال یک بار
ج) سیتولوژى و HPV سالانه
د) سیتولوژى و HPV هر ۳ سال یک بار
در زنانى که کمتر از ۲۱ سال سن دارند، بدون در نظر گرفتن این که تماس جنسى آغاز شده باشد و یا دیگر عوامل رفتارى پرخطر وجود داشته باشد، نباید غربالگرى براى کانسر سرویکس انجام شود، البته زنانى که مبتلا به عفونت HIVو یا نوع دیگر نقص ایمنى هستند، باید غربالگرى شوند. بکمن توصیه مىکند که در سنین ۲۱ تا ۲۹ سال غربالگرى هر سه سال و تنها با سیتولوژى و در سنین ۳۰ تا ۶۵ سال غربالگرى با سیتولوژى و آزمون HPV هر ۵ سال انجام شود. (گزینه ب)
۱۸۵. بیمار خانم ۴۴ ساله گراوید سه با شکایت ترشح واژینال مراجعه و در سونوگرافى بعمل آمده از بیمار تخمدانها نرمال و تصویر ۳ میوم ۳-۲ سانتیمترى در ناحیه ساب سروز رحم مشاهده شده است. اقدام مناسب براى این بیمار کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) میومکتومى
ب) هیسترکتومى ابدومینال
ج) آمبولیزاسیون شریان رحمى
د) نیاز به اقدام درمانى ندارد
درمان لیومیوم ابتدا متوجه برطرف کردن علایم آن است و اگر این رویکرد شکست بخورد (یا اندیکاسیون دیگرى وجود داشته باشد)، جراحى یا دیگر روشهاى تخریبى در نظر گرفته مىشوند. بنابراین نیازى نیست بعد از تشخیص لیومیوم حتما آن را درمان کرد. به عنوان مثال اگر بیمار دچار اختلالات قاعدگى مرتبط به لیومیوم شود، بویژه اگر خونریزى وى آنقدر شدید نباشد که سبب مشکلاتى در روند زندگى وى گردد و یا آنمى فقر آهن ایجاد کند، اطمینان دادن و تحت نظر قرار گرفتن بیمار کفایت مىکند. مىتوان با معاینات مکرر لگنى یا سونوگرافى پیاپى رشد لیومیوم را ارزیابى کرد.
در بیمارانى که مىخواهند توانایى بچهدار شدن خود را حفظ کنند و یا آنها که به سبب لیومیوم (و اختلال شدید داخل حفره رحمى ناشى از آن)، بارورى آنها مختل شده است، توصیه به انجام میومکتومى مىشود.
۱ـ اندیکاسیونهاى انجام میومکتومى:
ـ وجود توده لگنى سریعا بزرگ شونده؛
ـ وجود علایمى که با درمان طبى برطرف نمىشوند؛
ـ بزرگ شدن لیومیوم به حدى که سبب هیدرونفروز شود.
۲ـ کنترااندیکاسیونهاى انجام میومکتومى:
ـ حاملگى؛
ـ بیمارى پیشرفته آدنکسى؛
ـ بدخیمى؛
ـ اختلال کامل عملکرد رحم به دنبال انوکلئاسیون لیومیوم.
۳. عوارض میومکتومى:
ـ خونریزى بیش از حد حین میومکتومى؛
ـ خونریزى بعد از میومکتومى؛
ـ عفونت؛
ـ چسبندگى رحمى؛
ـ نیاز به هیسترکتومى اورژانس.
اگرچه از هیسترکتومى بطور شایع براى درمان لیومیوم رحمى استفاده مىشود، اما از این عمل جراحى باید به عنوان درمان قطعى تنها در زنان علامتدارى که تمایلى به حامله شدن ندارند، استفاده کرد. لیومیومهاى رحمى بدون علامت الزاما نیاز به هیسترکتومى ندارند.. (گزینه د)
۱۸۶. خانمى ۳۵ ساله با سن باردارى ۳۰ هفته همراه با یک میوم بزرگ پایهدار ۱۲ سانتىمترى، به دلیل درد شدید شکمى مراجعه نموده است. انقباضات رحمى وجود ندارد و ضربان قلب جنین نرمال مىباشد. جهت درمان بیمار فوق اقدامات زیر کافى مىباشد، بجز؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) استراحت در بستر
ب) ضد درد قوى
ج) میومتکتومى
د) سزارین اورژانس
در دوران حاملگى گاه لیومیومها بیشتر از مقدار خونرسانى خود بزرگ مىشوند و بدین ترتیب دچار دژنراسیون قرمز یا کارنئو مىگردند و درد ایجاد مىکنند. در این حالت معمولاً استراحت در بستر و استفاده از مسکنهاى قوى کفایت مىکند، البته گاه نیاز به میومتکومى مىشود. (گزینه د)
۱۸۷. خانمى ۴۸ ساله با خونریزى غیرطبیعى رحمى تحت بیوپسى سرپایى اندومتر قرار گرفته و اندومتر ترشحى تشخیص داده شده است. خونریزى بیمار همچنان ادامه دارد. سونوگرافى رحم، CBCو سطح هورمونها طبیعى است. اقدام مناسب بعدى کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۹۶)
الف) Hysterectomy
ب) Endometrial Ablation
ج) تجویز GNRH آگونیست
د) هیستروسکوپى و D&C
شایعترین اندیکاسیون براى نمونهبردارى از اندومتر، خونریزى غیر طبیعى است. در زنان پرهمنوپوز، بعد از رد کردن حاملگى، مىتوان نمونهاى کافى با درد نسبتا کم تهیه کرد. ارزیابى بیشتر بستگى به نتایج بیوپسى دارد. اگر امکان نمونهبردارى سرپایى فراهم نباشد (به عنوان مثال در بیمار مبتلا به تنگى سرویکس)، مىتوان اقدام به D&C و هیستروسکوپى و نمونهبردارى مستقیم اندومتر کرد. در بیمارانى که نتایج نمونهبردارى اندومتر طبیعى دارند، اما خونریزى آنها عود مىکند، باید به فکر ارزیابى مکرر اندومتر بود. (گزینه د)
۱۸۸. خانمى ۶۷ ساله که ۱۳ سال است منوپوز مىباشد، با شکایت ترشح چرکى از واژن و احساس فشار در لگن مراجعه کرده است. در معاینه سرویکس آتروفیک بوده و ترشح از کانال سرویکال وجود دارد. سایز رحم بزرگ مىباشد. به درمان آنتىبیوتیک پاسخ نداده است. اقدام مناسب بعدى چیست؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) تجویز پروژستین با دوز بالا
ب) رادیوتراپى لگنى و کاف
ج) بررسى پاتولوژى آندومتر
د) هیسترکتومى و Staging
در این بیمار باید به فکر تشخیص کانسر اندومتر بود. از جمله تظاهرات بالینى کانسر مىتوان به موارد زیر اشاره کرد:
۱ـ خونریزى یا ترشح از واژن تنها شکایت در ۹۰-۸۰% از بیماران مبتلا به کانسر اندومتر است.
۲ـ در برخى از بیماران (اغلب بیماران مسنتر) به سبب تنگى سرویکس ممکن است خون در داخل رحم تجمع پیدا کند و کانسر اندومتر با تظاهرات هماتومترا یا پیومترا و وجود ترشح چرکى از واژن خودش را نشان بدهد.
۳ـ در مراحل پیشرفتهتر بیمارى، ممکن است علاوه بر شکایت از خونریزى واژینال (یا حتى به عنوان تنها شکایت)، بیمار احساس ناراحتى یا فشار در لگن (در اثر بزرگى رحم یا انتشار بیمارى به خارج رحم) را ذکر کند.
۴ـ ۲۰-۵% از بیماران مبتلا به کارسینوم اندومتر بدون علامت هستند.
تأئید تشخیص کانسر اندومتر با انجام نمونهبردارى اندومتر (براى ارزیابى خونریزى واژینال) انجام مىشود. بویژه در بیمارانى که با خونریزى بعد از یائسگى (خونریزى بعد از ۱۲ ماه از ایجاد آمنوره در بیمارى که تشخیص یائسگى او داده شده است)، مراجعه مىکنند، باید بیشتر به خطر وجود کارسینوم اندومتر توجه داشت. (گزینه ج)
۱۸۹. در سونوگرافى واژینال خانم ۴۵ سالهاى که به علت کانسر پستان تحت درمان با تاموکسیفن مىباشد، پولیپ ۱ سانتىمترى در کاویته اندومتر گزارش شده است. بیمار فاقد هر گونه علایم بالینى است. توصیه مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) تکرار سونوگرافى ۳ ماه بعد
ب) انجام سونوهیستروگرافى
ج) برداشتن پولیپ
د) هیسترکتومى
بیشتر پولیپهاى اندومتر نوعى روند هیپرپلاستیک تسریع یافته فوکال و خوشخیم هستند و ساختار آنها از نظر بافتشناسى اختصاصى است و مىتوانند با دیگر انواع هیپرپلازى اندومتر و یا حتى کارسینوم اندومتر همراه باشند. پولیپها بیش از همه در دورال حول و حوش یائسگى یا بلافاصله بعد از یائسگى ایجاد مىشوند. در این زمان به سبب عدم تخمکگذارى مزمن، تخمدانها بطور مداوم استروژن تولید مىکنند. شایعترین علامت بیمار خونریزى غیرطبیعى است. پولیپهاى کوچک را اغلب بطور تصادفى در هنگام نمونهبردارى یا کورتاژ اندومتر براى ارزیابى AUBکشف مىکنند. بندرت ممکن است پولیپ بزرگى شروع به عبور از کانال سرویکس کند. در این حالت بیمار دچار نامنظمى خونریزى و درد مبهم پائین و خط وسط شکم مىشود (زیرا سرویکس به آهستگى دیلاته مىشود و افاسمان پیدا مىکند). در این حالت باید براى کاستن از مقدار خونریزى و پیشگیرى از ایجاد عفونت اقدام به جراحى کرد. کمتر از ۵% از پولیپها تغییرات بدخیمى را نشان مىدهند. توجه داشته باشید در زنان یائسه و در زنانى که تاموکسیفن مصرف مىکنند، بیشتر احتمال دارد که پولیپها با کارسینوم اندومتر همراهى داشته باشند. (گزینه ج)
۱۹۰. بیمار خانم ۱۶ ساله با شکایت نامرتب بودن پریودها از حدود ۲ ماه قبل مراجعه کرده است. در آزمایشات HCG منفى و در سونوگرافى کیست ساده تخمدان به ابعاد 78mm× ۷۰گزارش شده است. اقدام مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۹۹)
الف) لاپاراتومى
ب) لاپاروسکوپى
ج) تکرار سونوگرافى ۲ ماه بعد
د) تخلیه کیست از طریق سونوگرافى
در بیمارانى که در سنین بارورى به سر مىبرند و دچار کیستى با قطر بیشتر از ۵ سانتىمتر هستند، توصیه به انجام سونوگرافى مىشود. بیشتر کیستهاى فولیکولر در مدت ۶ هفته خودبخود برطرف مىشوند. تجویز کنتراسپتیو براى سرکوب تحریک گنادوتروپینى کیست، سبب کوچکتر شدن کیست موجود نمىشود، اما مىتواند ایجاد کیست جدید را سرکوب کند و اجازه بدهد مشکل موجود حل شود. اگر کیست فونکسیونل با وجود درمان انتظارى باقى بماند، باید به وجود نوعى نئوپلاسم یا کیستى از نوع دیگر شک کرد و با کمک روشهاى تصویربردارى و یا جراحى اقدام به بررسى بیشتر نمود. گاه پارگى کیست فولیکولر سبب درد حاد لگن مىشود. از آنجا که رها شدن مایع فولیکولر به داخل فضاى پریتوان تنها علایم موقت ایجاد مىکند، بندرت نیاز به مداخله جراحى مىشود. تجویز مسکن براى مدتى کوتاه سبب بهبود علامتى مشکل بیمار مىشود. (گزینه ج)
۱۹۱. دختر خانم ۱۷ سالهاى به دنبال تاخیر پریود و درد خفیف یکطرفه زیر دل سونوگرافى شده که کیست تک حفرهاى ۸ سانتىمترى تخمدان چپ گزارش شده درد بیمار در یک ساعت گذشته شدیدتر شده و در سونوگرافى مجدد کیست کوچکتر شده است و مایع آزاد مختصرى در لگن دیده مىشود علائم حیاتى پایدار است. اقدام مناسب چیست؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۰)
الف) تجویز مسکن تحت نظرگیرى
ب) لاپاروسکوپى تشخیصى
ج) لاپارونومى اورژانسى
د) تجویز قرص ضد باردارى
به سؤال قبل مراجعه کنید. (گزینه الف)
۱۹۲. تومور Krukenberg به کدامیک از موارد زیر اطلاق مىشود؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) تومور ثانوى تخمدان ناشى از متاستاز
ب) تومور آدنوکارسینوم موسینوس تخمدان
ج) تومور ژرمسل تخمدان
د) سارکوم اولیه تخمدان
بطور کلاسیک اصطلاح تومور کروکنبرگ توصیف کننده نوعى تومور تخمدان است که از دیگر نواحى نظیر مجراى گوارش و پستان به تخمدان متاستاز داده است. در ۱۰-۵% از زنانى که در ابتدا تصور مىشود دچار نوعى بدخیمى اولیه تخمدان هستند، در نهایت تشخیص بدخیمى غیر تناسلى دادده مىشود. بیشتر این تومورها کارسینومهاى موسینى مهاجم عمدتا از نوع Signet-Ring Cell هستند. این بدخیمىها اغلب دو طرفه بوده با متاستاز گسترده همراه هستند. (گزینه الف)
۱۹۳. دختر ۱۱ سالهاى به علت توده ۱۰ سانتىمترى تخمدان تحت لاپاروتومى و خروج توده قرار گرفته است. در پاتولوژى حین عمل، کیست درموئید گزارش مىشود. توصیه مناسب پس از عمل کدام است؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۱)
الف) کموتراپى
ب) ارزیابى تومور مارکرها
ج) فالوآپ با سونوگرافى
د) برداشتن تخمدان همان طرف
شایعترین تومور تخمدان در زنان در تمامى سنین، تراتوم کیستیک خوشخیم است که کیست درموئید یا درموئید هم نام دارد. درموئیدها مىتوانند حاوى بافت تمایز یافته از هر سه لایه زایاى رویانى (اندودرم، مزودرم و اکتودرم) باشند. شایعترین اجزایى که در داخل آنها یافت مىشوند، منشأ اکتودرمى دارند و عمدتا شامل بافت سلولى اسکوامو مانند ضمائم پوستى (غدد عرق و سباسه) و فولیکل مو و سبوم مىشوند. از جمله دیگر اجزاى تشکیل دهنده درموئیدها مىتوان به بافت CNS، غضروف، استخوان، دندان و اجزاى غددى رودهها اشاره کرد که بیشتر تمایز یافته هستند.درموئید بطور شایع بصورت توده آدنکسى یک طرفه و بدون علامت که متحرک و بدون حساسیت است، خود را نشان مىدهد. نحوه درمان درموئیدها بستگى به عواملى نظیر اندازه، علایم بالینى، خطر جراحى و شک به بدخیمى دارد: خطر بدخیمى پائین است، اما به سبب احتمال پارگى (که مىتواند سبب پریتونیت شیمیایى شود) یا تورسیون تخمدان باید به فکر برداشتن تومور با جراحى بود. ۲۰-۱۰% از درموئیدها دوطرفه هستند و باید در هنگام جراحى تخمدان مقابل هم بررسى شود. اگر درمان انتظارى انتخاب شود، باید پیگیرى مداوم با کمک سونوگرافى انجام شود. (گزینه ج)
۱۹۴. بیمار ۲۶ ساله با درد شکمى به اورژانس مراجعه کرده است. در بررسى درد و تندرنس داشته و در سونوگرافى کیست هموراژیک پاره شده و مایع آزاد mild to moderate در حفره لگن گزارش شده است. تمام عبارتهاى زیر درست هستند، بجز؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) کیست هموراژیک جزو کیستهاى عملکردى تخمدان است.
ب) در سونوگرافى بطور شایع پروجکشن پاپیلارى گزارش مىشود.
ج) در بیمار فوق، در صورت علایم همودینامیک پایدار، بیمار تحت نظر گرفته مىشود.
د) در افرادى که تحت درمان با داروهاى آنتىکواگولان هستند، کیست هموراژیک شایعتر است.
کیست جسم زرد هموراژیک (از جمله کیستهاى فونکسیونل تخمدان) ممکن است در انتهاى مرحله لوتئال پاره شود. بیمار زنى است که از OCPاستفاده نمىکند و قاعدگىهاى منظم دارد و با درد حال در انتهاى مرحله لوتئال مراجعه مىکند. برخى از بیماران با شواهد هموپریتوان و هیپوولمى مراجعه مىکنند و نیاز به رزکسیون کیست خونریزى دهنده با کمک جراحى مىشود. در سایر موارد درد حاد و خونریزى خودمحدود هستند و درمان با کمک مسکنهاى ضعیف و اطمینانبخشى انجام مىشود. بیمارانى که داروهاى ضد انعقادى مصرف مىکنند و یا دچار اختلال انعقادى هستند، در خطر ابتلاى مکرر به کیستهاى هموراژیک جسم زرد مىباشند. (گزینه ب)
۱۹۵. دختر خانم ۱۳ ساله با درد شکم تحت بررسى قرار مىگیرد و توده ۹ سانتىمترى با مشخصات منطبق با دیسژرمینوم تخمدان راست مشخص مىشود. شواهدى از ابتلاى خارج تخمدانى موجود نیست. مناسبترین اقدام کدام است؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۲)
الف) برداشتن هر دو تخمدان و رحم و غدد لنفاوى پلویک و پرىآئورتیک
ب) برداشتن لوله و تخمدان راست و نمونهبردارى از غدد لنفاوى پلویک و پرىآئورتیک
ج) برداشتن هر دو تخمدان به تنهایى و شروع شیمىدرمانى در اولین فرصت بعد از عمل
د) برداشتن لوله و تخمدان راست و سپس رادیوتراپى
بیائید مطالب مربوط به دیسژرمینوم را کامل بخوانیم، چرا که این تومور تخمدان بسیار سوالى است: تومورهاى ژرمسل شایعترین کانسرهاى تخمدان در سنین کمتر از ۲۰ سال هستند. ممکن است این تومورها داراى عملکرد باشند و hCG یا آلفا فیتو پروتئین تولید کنند که از هر دو مىشود به عنوان تومور مارکر استفاده کرد. دیسژرمینوم معمولاً یکطرفه است و شایعترین نوع تومور ژرم سلى است که در بیماران مبتلا به دیسژنزى گنادى ایجاد مىشود. این تومور به اشعه و شیمىدرمانى حساس است. به سبب سن پائین بیمار، اگر تومور کمتر از ۱۰ سانتىمتر اندازه داشته باشد و شواهدى دال بر انتشار تومور به خارج از تخمدان دیده نشود، براى درمان باید به فکر برداشتن تخمدان مبتلا به تنهایى و حفظ رحم تخمدان سمت مقابل بود. برخلاف تومورهاى اپتلیالى، دیسژرمینوم بیشتر از طریق لنفاتیکها منتشر مىشود و بنابراین در زمان جراحى باید از عقدههاى لنفاوى لگن و اطراف آئورت نمونهبردارى شود. (گزینه ب)
۱۹۶. کدام تومور تخمدانى مولد استروژن بوده و مىتواند موجب هیپرپلازى اندومتر یا کارسینوم اندومتر شود؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) ژرمسل تومور
ب) تراتوم نابالغ
ج) تومور سلول گرانولوزا
د) تومور سرتولى لایدیگ
تومورهاى سلول استرومایى تخمدان، معمولاً تومورهایى خوشخیم هستند که از استرواى طناب جنسى تخصص یافته تخمدان در حال تکامل منشأ مىگیرند: این تومورها مىتوانند عمدتا در مسیر سلولهاى زنانه به تومورهاى سلول گرانولوزا تکا تکامل پیدا کنند و یا تبدیل به بافتى عمدتا مردانه شوند و تومورهاى سلول سرتولى لایدیگ را بوجود بیاورند. هر دو نوع این تومورها داراى عملکرد هستند و مىتوانند هورمون تولید کنند. تومورهاى سلول گرانولوزا تکا عمدتا ترکیبات استروژنى تولید مىکنند و مىتوانند بصورت ایجاد تظاهرات زنانه خودشان را نشان بدهند، در حالى که تومورهاى سرتولى لایدیگ ترکیبات آندروژنى تولید مىکنند مىتوانند سبب ویریلیزاسیون یا هیرسوتیسم شوند. این نئوپلاسمها در تمامى گروههاى سنى شیوعى تقریبا یکسان دارند. اگر تومور سلول گرانولوزا در کودکان ایجاد شود، مىتواند علایم و نشانههاى مربوط به بلوغ زودرس (تلارک زودرس و خونریزى واژینال) ایجاد کند. همچنین اگر این نوع تومور بعد از یائسگى ایجاد شود، باز هم مىتوانند خونریزى واژینال ایجاد کند. (گزینه ج)
۱۹۷. دختر خانم ۱۷ سالهاى به دلیل آمنوره، هیرسوتیسم و ویریلیزاسیون مراجعه نموده است. در سونوگرافى، تودهاى در تخمدان گزارش شده است. کدامیک از موارد زیر مىتواند عامل بروز تظاهرات فوق در بیمار باشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) تراتوما
ب) اندومتریوما
ج) دیسژرمینوما
د) آندروبلاستوما
تومورهاى سرتولى لایدیگ (که آندروبلاستوم و آررنوبلاستوم هم نامیده مىشوند)، تومورهایى هستند که تستوسترون ترشح مىکنند. این تومورها اغلب در زنان در سنین ۴۰-۲۰ سالگى ایجاد مىشوند. تومورهاى سرتولى لایدیگ معمولاً (در ۹۵% موارد) یک طرفه هستند. قطر این تومورها مىتواند به ۱۰-۷ سانتىمتر هم برسد. زنان مبتلا به تومور سرتولى لایدیگ دچار آکنه، هیرسوتیسم (در ۷۵% موارد)، آمنوره (در ۳۰% موارد) و ویریلیزاسیون با شروعى سریع مىشوند. ممکن است در معاینه لگن تودهاى در تخمدان لمس شود. در بررسىهاى آزمایشگاهى کاهش FSH و LH، پائین بودن سطح پلاسمایى آندرواستندیون و افزایش قابل توجه تستوسترون وجود دارد. در صورت شک به تشخیص، نباید براى برداشتن تخمدان گرفتار به کمک جراحى تردید کرد. (گزینه د)
۱۹۸. دختر خانم ۱۶ سالهاى به دلیل درد شکمى و سونوگرافى مبنى بر تومور حدودا ۸ سانتىمترى در تخمدان چپ مراجعه نموده است. در بررسى تومور مارکر FP بالاتر از حد نرمال گزارش مىشود. ابتلا به کدام تومور براى بیمار فوق مطرح مىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۲)
الف) تکوما
ب) تومور ژرمسل
ج) اندومتریوما
د) تومور سلول گرانولوزا
تومورهاى ژرمسل شایعترین کانسرهاى تخمدان در سنین کمتر از ۲۰ سال هستند. ممکن است این تومورها داراى عملکرد باشند و hCG یا آلفا فیتو پروتئین تولید کنند که از هر دو مىشود به عنوان تومور مارکر استفاده کرد. (گزینه ب)
۱۹۹. خانمى ۶۰ ساله با شکایت از بىاختیارى ادرار مراجعه کرده است. این مشکل با تغییر پوزیشن رخ مىدهد و حجم زیادى از ادرار قبل از رسیدن به دستشویى تخلیه مىشود. آزمایشات ادرار و قند خون نرمال است. کدام گزینه صحیح است؟ (دستیارى تیر ۱۴۰۰)
الف) آموزش مثانه
ب) تجویز پسارى
ج) تجویز تامپون
د) تجویز سیپروفلوکساسین
بیمار دچار Urge Incontinence است. در حالت طبیعى رفلکس ادرار کردن زمانى شروع مىشود که گیرندههاى کششى در عضلات دتروسور، پیامى به مغز بفرستند. سپس مغز تصمیم مىگیرد که آیا از نظر اجتماعى ادرار کردن مناسب است یا خیر؟ اگر چنین باشد عضلات دتروسور منقبض مىشوند و فشار مثانه را از فشار اورترا بالاتر مىبرند، اسفنکتر خارجى اورترا که ارادى است شُل مىشود ادرار کردن کامل مىگردد. در حالت طبیعى عضلات دتروسور اجازه مىدهند که مثانه در وضعیتى با مقاومت پائین پُر شود: یعنى حجم ادرار داخل مثانه افزایش مىیابد، اما فشار داخل مثانه پائین مىماند. اگر عضله دتروسور بیشفعال باشد، دچار انقباضات غیر قابل کنترل مىشود و این انقباضات فشار مثانه را افزایش مىدهد و از فشار اورترا بالاتر مىبرد و در نتیجه ادرار نشت مىکند بدون آن که فشار داخل شکم افزایش یابد. بیشفعالى ایدیوپاتیک عضلات دتروسور علت ارگانیک ندارد، اما عوامل نوروژنیک در ایجاد آن دخیل هستند. بیمارى که دچار بیشفعالى دتروسور است، احساس مىکند که مکررا و بطور فورى باید به دستشویى برود. ممکن است نوکتورى هم وجود داشته باشد. علایم فوق ممکن است خودبخود ایجاد شوند یا بعد از جراحى مثانه براى درمان بىاختیارى استرسى و یا به دنبال اتساع بیش از حد مثانه در حین جراحى لگنى ایجاد شوند. Urge Incontinence با موارد زیر مشخص مىشود:
۱ـ علایم: Urgency، نوکتورى؛
۲ـ مقدار ادرار کردن: زیاد، تخلیه کامل مثانه؛
۳ـ مدت ادرار کردن: متوسط، چندین ثانیه؛
۴ـ رویدادهاى مرتبط: تغییر در وضعیت، جریان داشتن آب؛
۵ـ وضعیتى که در آن ایجاد مىشود: هر وضعیتى.
رفتار درمانى با هدف افزایش کنترل بیمار بر مثانه خود و افزایش ظرفیت مثانه با زیاد کردن تدریجى فاصله بین ادرار کردنها انجام مىشود و اغلب براى درمان Urge Incontinence از آن استفاده مىگردد، اما مىتواند براى درمان بىاختیارى استرسى و بىاختیارى مختلط هم مفید واقع شود. بیوفیدبک این روش را تقویت مىکند. (گزینه الف)
۲۰۰. خانم ۲۶ ساله به دلیل دفع غیر ارادى ادرار به دنبال عطسه، سرفه و برداشتن اجسام از زمین در حد چند قطره مراجعه کرده است. در معاینه، با سرفه خروج ادرار رویت شد. معاینه حسى و حرکتى اعصاب ساکرال طبیعى است. بیمار به کدامیک از انواع بىاختیارى ادرارى مبتلا مىباشد؟ (دستیارى اردیبهشت ۱۴۰۱)
الف) بیشفعالى دترسور
ب) فوریتى
ج) استرسى
د) سرریزى
تشخیص بىاختیارى استرسى است. در بیماران مبتلا به بىاختیارى استرسى، به سبب از بین رفتن عملکرد هماهنگ فاشیاى اندوپلویک، در صورت بالا رفتن فشار داخل شکم، این فشار به مثانه منتقل مىشود، اما به اورترا (بویژه UVJ) منتقل نمىگردد، گردن مثانه پائین مىآید و فشار مقانه از فشار داخل اورترا بالاتر مىرود و ادرار دفع مىشود. بنابراین در بیمار مبتلا به بىاختیارى استرسى، ادرار در هنگام انجام فعالیتهایى که سبب افزایش فشار داخل شکمى مىشود (سرفه کردن، خندیدن یا عطسه کردن) دفع مىشود. بىاختیارى استرسى شایعترین نوع بىاختیارى در زنان جوان است. (گزینه ج)
۲۰۱. در ارزیابى اولیه خانم یائسه با بىاختیارى ادرار کدام مورد ضرورى نمىباشد؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۱)
الف) تست اورودینامیک
ب) اندازهگیرى PVR (Post Voiding Residue)
ج) مشاهده نشت ادرار با سرفه
د) آزمایش ادرار
ارزیابى اولیه براى بىاختیارى ادرار شامل شرححال، معاینه بالینى، مشاهده مستقیم دفع ادرار، اندازهگیرى PVR (Post Voiding Residue)، کشت ادرار و آزمایش ادرار مىشود. (گزینه الف)
۲۰۲. دختر خانمى ۱۸ ساله مورد Rape قرار گرفته است. توصیه مناسب کدام است؟ (پیشکارورزى اسفند ۱۴۰۰)
الف) بررسى وضعیت HIV بیمار طى ۷۲ ساعت اول بعد از تعرض
ب) پروفیلاکسى با پنىسیلین قبل از مشخص شدن تست سرولوژیک
ج) تزریق واکسن هپاتیت B بدون توجه به سابقه واکسیناسیون قبلى
د) تزریق واکسن گارداسیل بصورت روتین براى جلوگیرى عفونت HIV
در بیمارى که مورد Rape قرار گرفته است، در مدت ۷۲ ساعت باید وضعیت HIV ارزیابى شود و سپس ۶ هفته، ۳ ماه و ۶ ماه بعد تکرار شود.
۲۰۳. خانوادهاى با دختر خود و شکایت تجاوز جنسى به اورژانس زنان مراجعه کردهاند. تمام اقدامات زیر صحیح هستند، بجز؟ (پیشکارورزى شهریور ۱۴۰۲)
الف) از نظر هپاتیت و ایدز بررسى شود.
ب) معاینه فیزیکى بدون حضور همراه باشد.
ج) پروفیلاکسى مناسب براى بیمارىهاى منتقله جنسى داده شود.
د) پیشگیرى اورژانس از باردارى باید در نظر گرفته شود.
ارزیابى بیمارى که مورد تجاوز جنسى قرار گرفته است، شامل موارد زیر مىشود:
۱ـ موارد طبى:
ـ اطمینان از گرفتن رضایت آگاهانه از بیمار؛
ـ ارزیابى و درمان آسیبهاى جسمانى یا ارجاع بیمار؛
ـ گرفتن شرححال ژنیکولوژیک؛
ـ معاینه بالینى و معاینه لگن (در حضور یک همراه یا ناظر)؛
ـ گرفتن نمونههاى مناسب براى ارزیابى STD؛
ـ انجام آزمونهاى سرولوژیک پایه براى هپاتیت B، HIV و سیفیلیس؛
ـ پروفیلاکسى بیمارىهاى عفونى در صورت لزوم؛
ـ تجویز روش پیشگیرى از باردارى اورژانس در صورت لزوم؛
ـ مشاوره بر اساس یافتهها و پیشآگهى؛
ـ پیگیرى طبى بیمارى و ارجاع وى براى رفع نیازهاى روانى اجتماعى.
۲ـ موارد قانونى:
ـ ثبت حوادث بطور دقیق در پرونده؛
ـ ثبت آثار بجا مانده از آسیبها؛
ـ جمع کردن نمونهها (موهاى پوبیس، ترشحات واژن، بزاق، خون در لباس یا سایر ذرات)؛
ـ تشخیص وجود یا عدم وجچود اسپرم در مایع واژن و تهیه لام از آن؛
ـ گزارش به مقامات مسئول در صورت لزوم؛
ـ اطمینان از امنیت زنجیره رویدادها. (گزینه ب)