خانم ۲۰ ساله با شکایت ضعف و خستگى مراجعه نموده است. سابقه هیچ نوع بیمارى یا مصرف دارو را ذکر نمىکند و معاینه فیزیکى طبیعى مىباشد. جواب LFT به شرح زیر است:
AST=150 (Normal<40)
ALT=130 (Normal<40)
Alk-P=180 (Normal<300)
T.Bill=1
D.Bill=0.2
انجام آزمایشات زیر ضرورى است، بجز؟
الف) HBsAg
ب) ANA و SMA
ج) Ferritin و TIBC
د) IgM HAV Ab
بر اساس الگوریتم هاریسون، در صورت شک به بیمارى کبدى و غیر طبیعى بودن آزمونهاى کبدى، اگر اختلال حاد و الگوى اختلال هپاتیتى باشد (مورد همین تست) باید ارزیابىهاى تشخیصى زیر انجام شود: ۱ـ IgM Anti-HAV؛ ۲ـ HBsAg؛ ۳ـ IgM Anti-Hbc؛ ۴ـ Anti-HCV؛ ۵ـ ANA و SMA؛ ۶ـ منواسپات، هتروفیل؛ ۷ـ سرولوپلاسمین؛ ۸ـ سابقه مصرف الکل؛ ۹ـ سابقه دارویى. (گزینه ج)
آقاى ۴۵ ساله با شکایت دفع خون شدید و روشن از مقعد مراجعه نموده است. در بدو ورود به اورژانس SBP=85/mmg و PR=130/min مىباشد. پس از احیاى اولیه بیمار، آندوسکوپى فوقانى انجام مىشود و ضایعهاى مشاهده نمىشود. بعد از انجام آندوسکوپى، شدت خونریزى بیشتر مىشود و SBP=75/mmHg دارد. بهترین اقدام پس از احیاى بیمار کدام است؟
الف) آنژیوگرافى عروق شکمى
ب) عمل جراحى
ج) آندوسکوپى مجدد
د) کولونوسکوپى
بر اساس الگوریتم هاریسون، در خونریزى از بخش تحتانى دستگاه گوارش:
۱ـ اگر همودینامیک بیمار پایدار باشد: بر اساس سن اقدام به کولونوسکوپى یا سیگموئیدوسکوپى قابل انعطاف مىشود.
۲ـ اگر همودینامیک بیمار ناپایدار باشد: ابتدا اندوسکوپى فوقانى انجام مىشود. اگر خونریزى مربوط به بخش فوقانى دستگاه گوارش نباشد، دو حالت وجود دارد:
الف) اگر وضعیت بیمار به صورتى باشد که بتوان او را پِرپ کرد، کولونوسکوپى انجام مىشود؛
ب) اگر وضعیت بیمار به قدرى ناپایدار باشد که نتوان او را پِرِپ کرد (همین تست) باید اقدام به آنژیوگرافى نمود. (گزینه الف)
خانم ۴۸ ساله بدون سابقه بیمارى قبلى، با شکایت یبوست مزمن و دفع خون روشن گاهگاه از مقعد تحت بررسى قرار گرفته است. در کولونوسکوپى توتال، تنها هموروئید داخلى دارد. نتایج آزمایشات اولیه به شرح زیر مىباشد:
Hb:13.6gr/dL
K: 4.2mEq/L
Ca: 9.4mg/dL
Alb: 4.1gr/dL
Mg: 2.1mg/dL
TSH: 2.3mIU/L
بهترین اقدام در این مرحله کدام است؟
الف) Anorectal Manometry
ب) Rehabilitation
ج) Defecation Proctograpy
د) Colonoc Transit Time Assessment
بر اساس الگوریتم یبوست مزمن هاریسون، بعد از انجام بررسىهاى اولیه در بیمار مبتلا به یبوست مزمن، اولین اقدام بررسى زمان ترانزیت کولون است:
۱ـ اگر ترانزیت کولون طبیعى باشد، باید به فکر بیمارى فونکسیونل روده بود.
۲ـ اگر ترانزیت کولون غیر طبیعى باشد: در صورت لزوم بررسىهاى بیشتر انجام مىشود. (گزینه د)
خانم ۴۲ ساله به علت پانکراتیت حاد در بخش گوارش بسترى شده است. چک روزنه کدامیک از آزمایشات زیر در روند مدیریت درمانى بیمار مؤثر است؟
الف) Amylase & Lipase ب) BUN & Lipase
ج) BUN Hematocrit د) Hematocrit Amylase
در پانکراتیت حاد، ترکیبى از نمرهبندى بالینى و درجهبندى به کمک سىتى اسکن، مفیدترین اطلاعات مربوط به پیشآگهى را فراهم مىکند. براى تعیین پیشآگهى بیمارى مىتوان از معیارهاى رانسون یا نمرات APACHE II استفاده کرد. هر چقدر نمره بدست آمده بالاتر باشد، خطر مرگ، ایجاد عارضه یا طولانى شدن سیر بیمارى بیشتر است. اندازهگیرى مکرر سطح سرمى آنزیمهاى پانکراس ارزش کمى براى ارزیابى پیشرفت بالینى بیمارى دارند و همچنین سطح سرمى آمیلاز یا لیپاز با شدت پانکراتیت مرتبط نیستند. (گزینه ج)
آقایى ۴۵ ساله مبتلا به سیروز در زمینه هپاتیت B، با آسیت شدید مراجعه نموده است. در حال حاضر بیمار تحت درمان با ۴۰۰ میلىگرم اسپیرونولاکتون و ۱۶۰ میلىگرم فوروزماید روزانه مىباشد. بیمار اظهار مىنماید که محدودیت مصرف سدیم را به دقت رعایت مىکند. در بررسى آزمایشگاهى Na=135mEq/L و Cr=1mg/dL مىباشد. بهترین درمان جهت کنترل آسیت کدام است؟
الف) تجویز پروپرانولول
ب) پاراسنتز مکرر آسیت
ج) اضافه کردن هیدروکلروتیازید
د) افزایش دوز اسپیرونولاکتون و فوروزماید
تجویز اسپیرونولاکتون به همراه یک دیورتیک مؤثر بر قوس هنله (فورسماید) در ۹۰% بیماران مبتلا به آسیت مؤثر واقع مىشود. دیورز بیمار باید بدقت تحت نظر باشد، چرا که درمان دیورتیکى شدید مىتواند سبب اختلالات الکترولیتى (هیپوناترمى، هیپوکالمى) و هیپوولمى شود، عملکرد کلیهها را مختل کند و سبب تشدید انسفالوپاتى کبدى شود. در ۱۰% بیماران مبتلا به سیروز، آسیت مقاوم ایجاد مىشود. آسیت مقاوم بصورت آسیت تحت فشار (Tense) و پایدارى که به حداکثر دوز دیورتیکها (اسپیرونولاکتون mg/day400 و فورسماید mg/day160) پاسخ نمىدهد و یا به سبب وجود ازتمى یا اختلالات الکترولیتى، بیمار دوزهاى کمتر از حداکثر دریافت مىکند، تعریف مىشود. درمان آسیت مقاوم به شرح زیر است:
۱ـ پاراسنتز مکرر مقادیر زیاد مایع آسیت و تجویز آلبومین؛
۲ـ ایجاد شنت پورتوسیستمیک داخل کبدى از راه ورید ژوگولر (در بیمارى که کاندیداى مناسبى است)؛
۳ـ پیوند کبد. (گزینه ب)
خانم ۳۷ ساله با شکایت اسهال از حدود ۵ ماه قبل، مراجعه نموده و الکترولیتهاى بیمار Na=134 و K=6 است. در آزمایش مدفوع، نتایج زیر گزارش شد:
WBC: Negative
RBC: Negative
مناسبترین اقدام کدام است؟
الف) اندازهگیرى اسمولاریته مدفوع
ب) چک Anti TTG Ab IgA & Total IgA
ج) بررسى داروهاى مصرفى بیمار
د) تست محرومیت مصرف لبنیات
Osmotic Gapمدفوعى یعنى اسمولاریته سرم (معمولاً mosmol/kg290) منهاى [۲ x(سدیم مدفوع + پتاسیم مدفوع)]. در این بیمار اسموتیک گپ وجود ندارد. یعنى اسهال بیمار اسموتیک نیست. از جمله علل اسموتیک مىتوان به مصرف مسهلهاى اسموتیک، کمبود لاکتاز، وجود کربوهیدراتهاى غیر قابل جذب مانند سوربیتول و عدم تحمل گلوتن اشاره کرد. بنابراین گزینههاى الف (اسهال اسموتیک ناشى از مصرف مواد اسموتیک)، ب (بیمارى سلیاک) و د (عدم تحمل لاکتوز) کنار مىروند. (گزینه ج)
آقاى ۵۰ ساله به علت سیروز در زمینه NASH با استفراغ خونى مراجعه کرده است. در حال حاضر BP:90/60 و HR:90/min است. بیمار هوشیار است. مایع آسیت Tap مىشود که شواهد SBP ندارد. در آندوسکوپى واریس مرى دارد که باندگذارى مىشود و خونریزى متوقف مىشود. Plt:70,000، Hb:8.5gr/dL، WBC:3500. در حال حاضر اقدام مناسب کدام است؟
الف) تجویز پروپرانولول
ب) تجویز سفتریاکسون
ج) تجویز خون
د) تجویز پلاکت
بیمار دچار خونریزى از واریس مرى شده است. در بیماران مبتلا به سیروزى که دچار UGIB مىشوند، باید درمان آنتىبیوتیکى (به عنوان مثال با سفتریاکسون) انجام شود (به دنبال تجویز آنتىبیوتیک از عفونتهاى باکتریایى و میزان مرگ و میر کاسته مىشود). (گزینه ب)
