خانم 20 ساله با شكايت ضعف و خستگى مراجعه نموده است. سابقه هيچ نوع بيمارى يا مصرف دارو را ذكر نمىكند و معاينه فيزيكى طبيعى مىباشد. جواب LFT به شرح زير است:
AST=150 (Normal<40)
ALT=130 (Normal<40)
Alk-P=180 (Normal<300)
T.Bill=1
D.Bill=0.2
انجام آزمايشات زير ضرورى است، بجز؟
الف) HBsAg
ب) ANA و SMA
ج) Ferritin و TIBC
د) IgM HAV Ab
بر اساس الگوريتم هاريسون، در صورت شك به بيمارى كبدى و غير طبيعى بودن آزمونهاى كبدى، اگر اختلال حاد و الگوى اختلال هپاتيتى باشد (مورد همين تست) بايد ارزيابىهاى تشخيصى زير انجام شود: 1ـ IgM Anti-HAV؛ 2ـ HBsAg؛ 3ـ IgM Anti-Hbc؛ 4ـ Anti-HCV؛ 5ـ ANA و SMA؛ 6ـ منواسپات، هتروفيل؛ 7ـ سرولوپلاسمين؛ 8ـ سابقه مصرف الكل؛ 9ـ سابقه دارويى. (گزينه ج)
آقاى 45 ساله با شكايت دفع خون شديد و روشن از مقعد مراجعه نموده است. در بدو ورود به اورژانس SBP=85/mmg و PR=130/min مىباشد. پس از احياى اوليه بيمار، آندوسكوپى فوقانى انجام مىشود و ضايعهاى مشاهده نمىشود. بعد از انجام آندوسكوپى، شدت خونريزى بيشتر مىشود و SBP=75/mmHg دارد. بهترين اقدام پس از احياى بيمار كدام است؟
الف) آنژيوگرافى عروق شكمى
ب) عمل جراحى
ج) آندوسكوپى مجدد
د) كولونوسكوپى
بر اساس الگوريتم هاريسون، در خونريزى از بخش تحتانى دستگاه گوارش:
1ـ اگر هموديناميك بيمار پايدار باشد: بر اساس سن اقدام به كولونوسكوپى يا سيگموئيدوسكوپى قابل انعطاف مىشود.
2ـ اگر هموديناميك بيمار ناپايدار باشد: ابتدا اندوسكوپى فوقانى انجام مىشود. اگر خونريزى مربوط به بخش فوقانى دستگاه گوارش نباشد، دو حالت وجود دارد:
الف) اگر وضعيت بيمار به صورتى باشد كه بتوان او را پِرپ كرد، كولونوسكوپى انجام مىشود؛
ب) اگر وضعيت بيمار به قدرى ناپايدار باشد كه نتوان او را پِرِپ كرد (همين تست) بايد اقدام به آنژيوگرافى نمود. (گزينه الف)
خانم 48 ساله بدون سابقه بيمارى قبلى، با شكايت يبوست مزمن و دفع خون روشن گاهگاه از مقعد تحت بررسى قرار گرفته است. در كولونوسكوپى توتال، تنها هموروئيد داخلى دارد. نتايج آزمايشات اوليه به شرح زير مىباشد:
Hb:13.6gr/dL
K: 4.2mEq/L
Ca: 9.4mg/dL
Alb: 4.1gr/dL
Mg: 2.1mg/dL
TSH: 2.3mIU/L
بهترين اقدام در اين مرحله كدام است؟
الف) Anorectal Manometry
ب) Rehabilitation
ج) Defecation Proctograpy
د) Colonoc Transit Time Assessment
بر اساس الگوريتم يبوست مزمن هاريسون، بعد از انجام بررسىهاى اوليه در بيمار مبتلا به يبوست مزمن، اولين اقدام بررسى زمان ترانزيت كولون است:
1ـ اگر ترانزيت كولون طبيعى باشد، بايد به فكر بيمارى فونكسيونل روده بود.
2ـ اگر ترانزيت كولون غير طبيعى باشد: در صورت لزوم بررسىهاى بيشتر انجام مىشود. (گزينه د)
خانم 42 ساله به علت پانكراتيت حاد در بخش گوارش بسترى شده است. چك روزنه كداميك از آزمايشات زير در روند مديريت درمانى بيمار مؤثر است؟
الف) Amylase & Lipase ب) BUN & Lipase
ج) BUN Hematocrit د) Hematocrit Amylase
در پانكراتيت حاد، تركيبى از نمرهبندى بالينى و درجهبندى به كمك سىتى اسكن، مفيدترين اطلاعات مربوط به پيشآگهى را فراهم مىكند. براى تعيين پيشآگهى بيمارى مىتوان از معيارهاى رانسون يا نمرات APACHE II استفاده كرد. هر چقدر نمره بدست آمده بالاتر باشد، خطر مرگ، ايجاد عارضه يا طولانى شدن سير بيمارى بيشتر است. اندازهگيرى مكرر سطح سرمى آنزيمهاى پانكراس ارزش كمى براى ارزيابى پيشرفت بالينى بيمارى دارند و همچنين سطح سرمى آميلاز يا ليپاز با شدت پانكراتيت مرتبط نيستند. (گزينه ج)
آقايى 45 ساله مبتلا به سيروز در زمينه هپاتيت B، با آسيت شديد مراجعه نموده است. در حال حاضر بيمار تحت درمان با 400 ميلىگرم اسپيرونولاكتون و 160 ميلىگرم فوروزمايد روزانه مىباشد. بيمار اظهار مىنمايد كه محدوديت مصرف سديم را به دقت رعايت مىكند. در بررسى آزمايشگاهى Na=135mEq/L و Cr=1mg/dL مىباشد. بهترين درمان جهت كنترل آسيت كدام است؟
الف) تجويز پروپرانولول
ب) پاراسنتز مكرر آسيت
ج) اضافه كردن هيدروكلروتيازيد
د) افزايش دوز اسپيرونولاكتون و فوروزمايد
تجويز اسپيرونولاكتون به همراه يك ديورتيك مؤثر بر قوس هنله (فورسمايد) در 90% بيماران مبتلا به آسيت مؤثر واقع مىشود. ديورز بيمار بايد بدقت تحت نظر باشد، چرا كه درمان ديورتيكى شديد مىتواند سبب اختلالات الكتروليتى (هيپوناترمى، هيپوكالمى) و هيپوولمى شود، عملكرد كليهها را مختل كند و سبب تشديد انسفالوپاتى كبدى شود. در 10% بيماران مبتلا به سيروز، آسيت مقاوم ايجاد مىشود. آسيت مقاوم بصورت آسيت تحت فشار (Tense) و پايدارى كه به حداكثر دوز ديورتيكها (اسپيرونولاكتون mg/day400 و فورسمايد mg/day160) پاسخ نمىدهد و يا به سبب وجود ازتمى يا اختلالات الكتروليتى، بيمار دوزهاى كمتر از حداكثر دريافت مىكند، تعريف مىشود. درمان آسيت مقاوم به شرح زير است:
1ـ پاراسنتز مكرر مقادير زياد مايع آسيت و تجويز آلبومين؛
2ـ ايجاد شنت پورتوسيستميك داخل كبدى از راه وريد ژوگولر (در بيمارى كه كانديداى مناسبى است)؛
3ـ پيوند كبد. (گزينه ب)
خانم 37 ساله با شكايت اسهال از حدود 5 ماه قبل، مراجعه نموده و الكتروليتهاى بيمار Na=134 و K=6 است. در آزمايش مدفوع، نتايج زير گزارش شد:
WBC: Negative
RBC: Negative
مناسبترين اقدام كدام است؟
الف) اندازهگيرى اسمولاريته مدفوع
ب) چك Anti TTG Ab IgA & Total IgA
ج) بررسى داروهاى مصرفى بيمار
د) تست محروميت مصرف لبنيات
Osmotic Gapمدفوعى يعنى اسمولاريته سرم (معمولاً mosmol/kg290) منهاى [2 x(سديم مدفوع + پتاسيم مدفوع)]. در اين بيمار اسموتيك گپ وجود ندارد. يعنى اسهال بيمار اسموتيك نيست. از جمله علل اسموتيك مىتوان به مصرف مسهلهاى اسموتيك، كمبود لاكتاز، وجود كربوهيدراتهاى غير قابل جذب مانند سوربيتول و عدم تحمل گلوتن اشاره كرد. بنابراين گزينههاى الف (اسهال اسموتيك ناشى از مصرف مواد اسموتيك)، ب (بيمارى سلياك) و د (عدم تحمل لاكتوز) كنار مىروند. (گزينه ج)
آقاى 50 ساله به علت سيروز در زمينه NASH با استفراغ خونى مراجعه كرده است. در حال حاضر BP:90/60 و HR:90/min است. بيمار هوشيار است. مايع آسيت Tap مىشود كه شواهد SBP ندارد. در آندوسكوپى واريس مرى دارد كه باندگذارى مىشود و خونريزى متوقف مىشود. Plt:70,000، Hb:8.5gr/dL، WBC:3500. در حال حاضر اقدام مناسب كدام است؟
الف) تجويز پروپرانولول
ب) تجويز سفترياكسون
ج) تجويز خون
د) تجويز پلاكت
بيمار دچار خونريزى از واريس مرى شده است. در بيماران مبتلا به سيروزى كه دچار UGIB مىشوند، بايد درمان آنتىبيوتيكى (به عنوان مثال با سفترياكسون) انجام شود (به دنبال تجويز آنتىبيوتيك از عفونتهاى باكتريايى و ميزان مرگ و مير كاسته مىشود). (گزينه ب)
