۱۱- داخلی ریه: درمان پنومونی

۱ـ کنفوزیون (C)؛

۲ـ اوره بیش از mmol/L۷(U) ؛

۳ـ تعداد تنفس برابر یا بیشتر از ۳۰ در دقیقه (R)؛

۴ـ فشار خون سیستولیک برابر یا کمتر از mmHg۹۰ یا دیاستولیک برابر یا کمتر از mmHg۶۰ (B)؛

۵ـ سن برابر یا بیشتر از ۶۵ سال (۶۵).

در بیمارانى که نمره صفر مى‏‌گیرند، میزان مرگ و میر ۳۰ روزه ۱/۵% است. این بیماران را مى‏‌توان در خارج از بیمارستان درمان کرد. نمره ۲ نشان مى‏‌دهد که میزان مرگ و میر ۳۰ روزه ۹/۲% است و بیمار باید در بیمارستان بسترى شود. در بیمارانى که نمره ۳ یا بیشتر مى‏‌گیرند، میزان مرگ و میر به ۲۲% مى‌‏رسد. این بیماران باید در  ICU بسترى شوند.

کلاس ۱: احتمال مرگ و میر: ۰/۱%؛

کلاس ۲: احتمال مرگ و میر: ۰/۶%؛

کلاس ۳: احتمال مرگ و میر: ۲/۸%؛

کلاس ۴: احتمال مرگ و میر: ۸/۲%؛

کلاس ۵: احتمال مرگ و میر: ۲۹/۲%؛

در اورژانس‏‌هاى پرکار، ارزیابى PSI کمتر عملى است، چراکه باید متغیرهاى متعددى بررسى شوند. مطالعات نشان داده‌اند که استفاده روتین از PSI سبب کاهش تعداد بسترى‏‌ها براى بیماران کلاس ۱ و ۲ مى‌‏شود. بیماران کلاس ۳ باید تحت نظر قرار بگیرند و در مورد آن‏ها تصمیمات دیگرى گرفته شود.

۱ـ عدم وجود بیمارى همزمان یا عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى‌بیوتیک:

الف) درمان ترکیبى با آموکسى ‏سیلین (۱ گرم tid) + یک ماکرولید (آزیترومایسین ۵۰۰ میلى ‏گرم روز اول و بعد ۲۵۰ میلى ‏گرم در روز براى ۴ روز یا کلاریترومایسین ۵۰۰ میلى ‏گرم bid یا کلاریترومایسین آهسته رهش ۱۰۰۰ میلى ‏گرم روزانه) یا داکسى‏ سیکلین (۱۰۰ میلى ‏گرم bid) یا

ب) منوتراپى با داکسى ‏سیکلین (۱۰۰ میلى ‏گرم bid) یا

ج) منوتراپى با یک ماکرولید.

۲ـ وجود بیمارى همزمان با یا بدون وجود عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى ‏بیوتیک:

الف) درمان ترکیبى با آموکسى ‏سیلین / کلاوولانات (۱۲۵/۵۰۰ میلى ‏گرم tid یا ۱۲۵/۸۷۵ میلى ‏گرم bid) یا یک سفالوسپورین (سفپودوکسیم ۲۰۰ میلى ‏گرم bid یا سفوروکسیم ۵۰۰ میلى‏ گرم bid) + یکى دو مورد داکسى ‏سیکلین (۱۰۰ میلى ‏گرم bid) یا یک ماکرولید یا

ب) منوتراپى با فلوئوروکینولون تنفسى (لووفلوکساسین ۷۵۰ میلى ‏گرم در روز یا موگسى ‏فلوکساسین ۴۰۰ میلى‏‌گرم در روز یا ژمى ‏فلوکساسین ۳۲۰ میلى ‏گرم در روز).

توجه داشته باشید که:

۱ـ عوامل خطرساز براى مقاومت به آنتى ‏بیوتیک شامل درمان آنتى‏ بیوتیکى در ۳ ماه گذشته یا تماس داشتن با سیستم مراقبت‏هاى بهداشتى مى ‏شود.

۲ـ بیمارى ‏هاى همزمان شامل مواردى نظیر بیمارى مزمن قلبى، ریوى، کلیوى یا کبدى، دیابت ملیتوس، الکلیسم، بدخیمى یا آسپلنى است.

۱ـ اگر پنومونى شدید نباشد:

الف) بدون عامل خطرساز: (یک بتالاکتام + یک ماکرولید) یا یک فلوروکینولون تنفسى؛

ب) اگر سابقه ایزولاسیون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه کردن پوشش براى MRSA یا پسودوموناس آئروژینوزا؛

ج) اگر سابقه بسترى شدن در بیمارستان بتازگى یا درمان آنتى ‏بیوتیکى بتازگى با یا بدون وجود عوامل منطقه‏ اى (مانند شیوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه کردن پوشش براى MRSA یا پسودوموناس آئروژینوزا تنها در صورت مثبت شدن کشت.

۲ـ اگر پنومونى شدید باشد:

الف) بدون عامل خطرساز: (یک بتالاکتام + یک ماکرولید) یا (یک بتالاکتام + یک فلوروکینولون تنفسى)؛

ب) اگر سابقه ایزولاسیون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه کردن پوشش براى MRSA یا پسودوموناس آئروژینوزا؛

ج) اگر سابقه بسترى شدن در بیمارستان بتازگى یا درمان آنتى ‏بیوتیکى بتازگى با یا بدون وجود عوامل منطقه‏ اى (مانند شیوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه کردن پوشش براى MRSA یا پسودوموناس آئروژینوزا.

به موارد زیر توجه کنید:

۱ـ منظور از بتالاکتام آمپى ‏سیلین سولباکتام (۳-۱.۵ گرم هر ۶ ساعت است).

۲ـ منظور از بتالاکتام آزیترومایسین (۵۰۰ میلى ‏گرم در روز) یا کلاریترومایسین (۵۰۰ میلى ‏گرم bid) است.

۳ـ منظور از فلوئوروکینولون تنفسى لووفلوکساسین (۷۵۰ میلى ‏گرم در روز) یا موگسى‏ فلوکساسین (۴۰۰ میلى ‏گرم در روز) یا ژمى ‏فلوکساسین (۳۲۰ میلى ‏گرم در روز) است.

۴ـ منظور از پوشش براى MRSA، وانکومایسین یا لینزولید است.

۵ـ منظور از پوشش براى پسودوموناس آئروژینوزا، پیپراسیلین تازوباکتام، سفپیم، سفتازیدیم، ایمى ‏پنم، مروپنم یا آزترئونام است.

معیارهاى مربوط به تشخیص CAP شدید بشرح زیر است:

۱ـ معیارهاى ماینور:

ـ تعداد تنفس برابر یا بیشتر از ۳۰ در دقیقه؛

ـ نسبت PaO2 به FIO2 برابر یا کمتر از ۲۵۰؛

ـ ارتشاح چند لوبى؛

ـ کنفوزیون / اختلال جهت‏ یابى؛

ـ اورمى (سطح BUN برابر یا بیشتر از ۲۰ میلى ‏گرم در دسى ‏لیتر)؛

ـ لوکوپنى (شمارش گلبول‏هاى سفید کمتر از ۴۰۰۰ در هر میکرولیتر)؛

ـ ترومبوسیتوپنى (شمارش پلاکت‏ها کمتر از ۱۰۰۰۰۰ در هر میکرولیتر)؛

ـ هیپوترمى (دماى مرکزى بدن کمتر از ۳۶ درجه سانتى‏ گراد)؛

ـ هیپوتانسیون نیازمند به احیاى شدید با مایعات.

۲ـ معیارهاى ماژور:

ـ نارسایى تنفسى که نیاز به ونتیلاسیون مکانیکى تهاجمى داشته باشد؛

ـ شوک سپتیک که نیاز به داروهاى وازوپرسور داشته باشد.

در صورت وجود هر کدام از معیارهاى ماژور بیمار باید در IUC بسترى شود. همچنین اگر بیمار سه معیار از نه معیار ماینور را داشته باشد، باید در ICU بسترى شود.