۱ـ از نظر بالینى هنگامى که سطح بیلىروبینمى در نوزادان mg/dL۱۰-۵ باشد، زردى قابل مشاهده است. در بزرگسالان اگر بیلىروبین mg/dL۳-۲ باشد، مىتوان زردى را دید.
۲ـ اگر زردى پس از هفته دوم طول بکشد، پاتولوژیک است و مطرح کننده هیپربیلىروبینمى مستقیم مىباشد.
۳ـ در صورت مشاهده زردى، باید بیلىروبین توتال اندازه گیرى شود تا شدت هیپربیلىروبینمى مشخص گردد.
۴ـ اگر بیلىروبین در روز اول زندگى بیش از mg/dl۵ باشد و یا بعد از روز اول از mg/dL۱۳ بالاتر رود، باید آزمایشات دیگر (اندازهگیرى بیلىروبین مستقیم و غیر مستقیم، تعیین گروه خون، آزمون کومبس، CBC، اسمیر خون محیطى و شمارش رتیکولوسیتها) نیز انجام شوند. این آزمایشها باید پیش از فتوتراپى یا تعویض خون صورت گیرند.
۵ـ در صورت رد همولیز و دیگر علل بیلىروبینمى غیر مستقیم غیر همولیتیک، تشخیص زردى فیزیولوژیک یا زردى ناشى از شیر مادر داده مىشود.
۶ـ انواع هیپربیلىروبینمى غیر مستقیم:
| زردی فیزیولوژیک | زردی پاتولوژیک |
| زردى فیزیولوژیک در نوزادان ترم بصورت افزایش بیلىروبین غیرمستقیم به میزان حداکثر mg/dL12 در روز سوم ظاهر مىگردد. در نوزادان نارس حداکثر میزان بیلىروبین mg/dL۱۵ است و در روز پنجم ایجاد مىشود. حداکثر میزان بیلىروبین در زردى فیزیولوژیک در نوزادانى که از شیر مادر تغذیه مىشوند بالاتر از نوزادانى است که با شیر خشک تغذیه مىشوند (mg/dL۱۷-۱۵ در مقایسه با mg/dL۱۲). این مقدار بالاتر مىتواند مربوط به کاهش دریافت مایعات در نوزادان شیر مادرخوار باشد. | زردى پاتولوژیک بصورت زیر ظاهر مىشود: ۱ـ ظاهر شدن زردى در روز اول تولد؛ ۲ـ افزایش بیلىروبین به میزان بیش از mg/dL/hr0.5؛ ۳ـ حداکثر میزان بیلىروبین بیش از mg/dL13 در نوزادان ترم؛ ۴ـ بیلىروبین مستقیم بیش از mg/dL1.5؛ ۵ـ وجود هپاتواسپلنومگالى و آنمى. |
۷ـ علل هیپربیلىروبینمى غیر مستقیم پاتولوژیک:
| سندرم کریگلر نجار | سندرمى شدید و نادر است که بصورت AD به ارث مىرسد و در اثر کمبود گلوکورونوزیل ترانسفراز بوجود مىآید، این سندرم با هیپربیلىروبینمى غیر مستقیم شدید مشخص مىشود. نوع II بیمارى به القاء آنزیم توسط فنوباربیتال پاسخ مىدهد، اما نوع I آن به فنوباربیتال پاسخ نمىدهد و به صورت هیپربیلىروبینمى غیرمستقیم، اغلب همراه با کرن ایکتروس تظاهر مىکند. |
| تغذیه با شیر مادر | تغذیه با شیر مادرممکن است بدون وجود شواهد همولیز سبب هیپربیلىروبینمى غیرکنژوگه در هفته اول و دوم گردد. سطح بیلىروبین بندرت از mg/dL۲۰ بالاتر مى رود. با قطع تغذیه با شیر مادر به مدت ۱ تا ۲ روز سطح بیلىروبین بسرعت کاهش مىیابد و تغذیه مجدد با شیر مادر سبب افزایش چشمگیر آن نمىشود. شیر مادر داراى مهار کننده کنژوگاسیون بیلىروبین است یا ممکن است به علت وجود گلوکورونیداز سبب افزایش چرخه انتروهپاتیک بیلىروبین گردد. |
| سندرم ژیلبرت | در اثر موتاسیون در منطقه پروموتور گلوکورونیل ترانسفراز ایجاد مىشود و هیپربیلىروبینمى غیر مستقیم خفیفى ایجاد مىکند. در صورت وجود دیگر عوامل ایجاد کننده زردى (مانند همولیز)، زردى شدیدترى بوجود مىآید. |
۸ـ زردى در روز اول همیشه پاتولوژیک است و از علل آن مى توان به همولیز، خونریزى داخلى (سفال هماتوم، هماتوم کبدى یا طحالى) و عفونت اشاره کرد. عفونت (مادرزادى یا سپسیس باکتریایى) اغلب با افزایش بیلىروبین مستقیم همراه است.
۹ـ هیپربیلىروبینمى مستقیم (بیلىروبین مستقیم بیش ازmg/dL2 یا بیش از ۲۰% بیلىروبین توتال) هیچگاه فیزیولوژیک نیست و همیشه باید مورد ارزیابى قرار گیرد. هیپربیلىروبینمى مستقیم سبب عوارض عصبى نمىشود، اما نشاندهنده نوعى بیمارى زمینهاى وخیم (کلستاز یا آسیب سلول کبدى) است. در بیماران مبتلا به هیپربیلىروبینمى مستقیم ارزیابىهاى تشخیصى شامل اندازهگیرى آنزیمهاى کبدى(AST& ALT، گاما گلوتامیل ترانسپپتیداز و آلکالین فسفاتاز)، کشت باکتریایى و ویروسى، آزمایشات غربالگرى بیمارىهاى متابولیک، سونوگرافى کبد، آزمایش کلرید عرق، و گاه بیوپسى کبد مىشوند. تیره بودن ادرار و سفید ـ خاکسترى بودن مدفوع (آکولیک) به همراه زردى بعد از هفته دوم بشدت بر آترزى صفراوى دلالت دارد.
۱۰ـ هیپربیلىروبینمى مستقیم به فتوتراپى یا تعویض خون پاسخ نمى دهد.
۱۱ـ انسفالوپاتى بیلىروبینمى (بیلىروبین غیر مستقیم):
| اتیولوژی | معمولاً در نوزادان ترم با سطوح بیلىروبین کمتر از mg/dL۲۵-۲۰ کرنایکتروس ایجاد نمىشود، اما با افزایش سطح بیلىروبین به بیش از mg/dL۲۵ احتمال ایجاد کرن ایکتروس بیشتر مىشود. در صورت وجود سپسیس، مننژیت، همولیز، آسفیکسى، هیپوکسى، هیپوترمى، هیپوگلیسمى، داروهاى جدا کننده بیلىروبین از آلبومین (داروهاى سولفا) و پرهماچور بودن شیرخوار ممکن است در سطوح کمتر از mg/dL۲۰ نیز کرنایکتروس ایجاد شود. |
| تظاهرات بالینی | ۱ـ اولین تظاهرات بالینى کرنایکتروس پس از چهارمین روز ظاهر مىشوند. از جمله این علایم مىتوان به لتارژى، هیپوتونى، تحریک پذیرى، رفلکس موروى ضعیف، و اختلال در شیر خوردن اشاره کرد. همچنین گریه با فرکانس بالا و استفراغ نیز مشاهده مىشوند. ۲ـ از جمله علائم دیررستر مىتوان به برجستگى فونتانل، وضعیت اپیستوتونوس، خونریزى ریوى، تب، هیپرتونیسیته، فلج حرکت چشم به سمت بالا، و تشنج اشاره کرد. ۳ـ معمولاً اسپاستیسته از بین مىرود اما بعدا ناشنوایى عصبى، CP کورئو آتتوئید، عقب افتادگى ذهنى، دیسپلازى مینا و تغییر رنگ دندان ایجاد مىشوند. |
۱۲ـ درمان هیپربیلىروبینمى غیر مستقیم:
| فتوتراپی | در نوزادان ترم فتوتراپى هنگامى شروع مىشود که سطح بیلىروبین غیرمستقیم بین mg/dL18-16 باشد، اما در نوزادان نارس فتوتراپى در سطوح پائینتر بیلىروبین آغاز مىشود. نورهاى آبى و سفید در کاهش بیلىروبین مؤثر هستند. از جمله عوارض فتوتراپى مىتوان به افزایش دفع غیرمحسوس آب، اسهال و دهیدراسیون، راشهاى ماکولوپاپولر، لتارژى، مخفى شدن سیانوز، انسداد بینى به علت استفاده از چشم بند، و آسیب شبکیه اشاره کرد. در شیرخوارانى که دچار هیپربیلىروبینمى مستقیم هستند، ممکن است پوست برنزه شود. |
| تعویض خون | از تعویض خون اغلب در مواردى استفاده مىشود که سطح بیلىروبین غیر مستقیم به حد خطرناک (از نظر ایجاد کرن ایکتروس) رسیده باشد. بیلىروبین غیر مستقیم mg/dL۲۰ بعنوان «عدد تعویض» براى نوزادان مبتلا به همولیز با وزن بیش از ۲۰۰۰ گرم در نظر گرفته مىشود. در نوزادان بدون علامت مبتلا به زردى فیزیولوژیک یا زردى شیر مادر، تا هنگامى که سطح بیلىروبین از mg/dL۲۵ تجاوز نکند نیازى به تعویض خون نیست. حد نصاب بیلىروبین براى تعویض خون در نوزادان دیگر معادل ۱۰% وزن تولد برحسب گرم است، به عنوان مثال این حد نصاب براى کودک ۱۵۰۰ گرمى mg/dL۱۵ است. در نوزادان کمتر از ۱۰۰۰ گرم معمولاً تا هنگامى که بیلىروبین از mg/dL۱۰ بالاتر نرود نیازى به تعویض خون نیست. |