نوبت رسید به پرهاکلامپسی! مهمترین مبحثی که باید قبل از آزمونهای دستیاری و پرهانترنی بخوانید! اگر قرار است فقط یک مبحث از زنان بخوانید، آن مبحث باید پرهاکلامپسی باشد! ده نکته زیر را خوب بخوانید و چندین بار مرور کنید:
نكته اول: پرهاكلامپسى بصورت ايجاد هيپرتانسيون و پروتئينورى بعد از هفته ۲۰ حاملگى تعريف مىشود. معمولاً ادم هم وجود دارد، اما معيار تشخيصى مفيدى نيست، زيرا كه در حاملگى طبيعى ادم شايع است.
نكته دوم: معيارهاى تشخيصى پرهاكلامپسى بشرح زير هستند: 1ـ فشار خون سيستولى برابر يا بيشتر از mmHg ۱۴۰ يا فشار خون دياستولى برابر يا بيشتر از mmHg90 كه بعد از هفته ۲۰ حاملگى در زنى ايجاد مىشود كه پيش از اين فشار خون طبيعى داشته است؛ 2ـ پروتئنورى كه بصورت دفع ادرارى ۰/۳ گرم پروتئين يا بيشتر در ۲۴ ساعت تعريف مىشود.
نكته سوم: پرهاكلامپسى شديد با وجود يك يا تعداد بيشترى از موارد زير مشخص مىشود:
1ـ فشار خون سيستولى برابر يا بيشتر از mmHg ۱۶۰ يا فشار خون دياستولى برابر يا بيشتر از mmHg110 دو بار با فاصله حداقل ۴ ساعت زمانى كه بيمار در حال استراحت در بستر است (اگر فشار خون بشدت بالا باشد و بيش از ۱۵ دقيقه ادامه يابد، بايد درمان شود و نبايد منتظر ۴ ساعت براى تأئيد تشخيص شد)؛
2ـ نارسايى كليوى پيشرونده (كراتينين سرم بيش از mg/dL ۱/۱ يا دو برابر شدن كراتينين سرم)؛
3ـ اختلالات مغزى يا بينايى نظير سردرد و اسكوتوم؛
4ـ ادم ريوى؛
5ـ درد اپىگاستر يا RUQ (كه احتمالاً در اثر خونريزى زير كپسولى كبد يا كشيده شدن كپسول گليسون به دنبال ادم هپاتوسلولر ايجاد مىشود)؛
6ـ شواهد اختلال عملكرد كبد (افزايش سطح ترانسآمينازها بيش از دو برابر مقدار طبيعى)؛
7ـ ترومبوسيتوپنى (شمارش پلاكت كمتر از ۱۰۰۰۰۰).
نكته چهارم: درمان پرهاكلامپسى شديد بصورت زير انجام مىشود:
1ـ انجام آزمونهاى آزمايشگاهى روزانه؛
2ـ تجويز سولفات منيزيوم؛
3ـ درمان ضد فشار خون (در صورتى كه انديكاسيون داشته باشد)؛
4ـ مونيتورينگ سلامت مادر و جنين؛
5ـ تجويز كورتيكواستروئيد براى تسريع تكامل ريه جنين (اگر سن باردارى كمتر از ۳۷ هفته باشد).
نكته پنجم: در پرهاكلامپسى شديد وضع حمل بصورت زير انجام مىشود:
1ـ اگر سن حاملگى كمتر از ۳۴ هفته باشد:
ـ اگر هر كدام از موارد زير وجود داشته باشند، بايد وضع حمل با تحريك زايمان يا سزارين انجام شود: هيپرتانسيون شديد غير قابل كنترل؛ اكلامپسى؛ ادم ريه؛ جدا شدن زودرس جفت؛ DIC؛ وضعيت نامطمئن جنين؛ مرگ جنين؛ غير قابل حيات بودن جنين.
ـ اگر وضعيت بيمار پايدار باشد، مىتوان در بيمارستان و با انجام ارزيابىهاى مكرر وضعيت سلامت مادر و جنين اقدام به درمان انتظارى كرد تا زمانى كه وضعيت مادر يا جنين بدتر شود.
2ـ اگر سن حاملگى برابر يا بيشتر از ۳۴ هفته باشد: بايد وضع حمل انجام شود.
نكته ششم: اگر فشار خون سيستولى بيشتر از mmHg160 يا فشار خون دياستولى بيش از mmHg110 باشد، تجويز داروى ضد فشار خون انديكاسيون دارد. هيدرالازين داروى ضد فشار خون انتخابى است و بصورت داخل وريدى تجويز مىشود تا فشار خون به حد قابل قبولى برسد. هدف از درمان اين است كه فشار خون سيستولى به ۱۴۰ تا ۱۵۰ و فشار خون دياستولى به ۹۰ تا ۱۰۰ برسد. كاهش بيشتر فشار خون مىتواند جريان خون رحم را مختل كند و براى جنين خطرناك باشد. مىتوان از لابتولول هم براى كاهش فشار خون شديد استفاده كرد.
نكته هفتم: از سولفات منيزيوم براى پيشگيرى و درمان تشنجهاى اكلامپسى استفاده شده است. بندرت براى اين منظور از داروهاى ضد تشنج ديگر نظير ديازپام و فنىتوئين استفاده مىشود، زيرا به اندازه سولفات منيزيوم مؤثر نيستند و مىتوانند بر روى جنين اثرات نامطلوب بگذارند.
نكته هشتم: در جريان پرهاكلامپسى يا اكلامپسى سولفات منيزيوم بصورت داخل عضلانى يا داخل وريدى تجويز مىشود، هرچند تزريق داخل وريدى شايعتر است. در ۹۸% موارد با تجويز سولفات منيزيوم از ايجاد تشنجها جلوگيرى مىشود. سطح درمانى دارو ۴ تا ۶ میلیگرم در دسیلیتر است.
نكته نهم: براى مونيتورينگ از نظر ايجاد تظاهرات مربوط به بالا رفتن سطح سرمى سولفات منيزيوم بايد بكرات رفلكس پاتلا و تنفس بيمار ارزيابى شوند. همچنين از آنجا كه سولفات منيزيوم تنها از راه كليه دفع مىشود، در صورت كاهش برونده ادرار (كمتر از mL/hr30) يا كاهش عملكرد كليه (كراتينين سرم بالاتر از ۱) بايد مراقب علايم و نشانههاى مسموميت با منيزيوم بود. براى از بين بردن اثرات ناشى از بالا بودن غلظت بالاى منيزيوم از تزريق آهسته گلوكونات كلسيم ۱۰% به همراه تجويز اكسيژن و حمايت قلبى عروقى (در صورت لزوم) استفاده مىشود.
نكته دهم: اگر پرهاكلامپسى در زمان ترم و بعد از آن تشخيص داده شود، وضع حمل انديكاسيون دارد. اساس درمان بيمارانى كه دچار پرهاكلامپسى غير شديد هستند و نياز به درمان انتظارى دارند، استراحت و مونيتورينگ مكرر مادر و جنين است. در اين حالت انجام آزمونهاى لازم براى تشخيص اختلال رشد جنين يا اليگوهيدرآمنيوس، انجام آزمونهاى آزمايشگاهى بصورت هفتگى و انجام NST يا BPP (يا هر دو) انديكاسيون دارد. توصيه مىشود سونوگرافى براى بررسى رشد جنين و ارزيابى مايع آمنيون هر ۳ هفته انجام شود. ارزيابى روزانه حركات جنين نيز مفيد است. در بيمارى كه بتازگى پرهاكلامپسى در او تشخيص داده شده است، توصيه به بسترى در بيمارستان مىشود. بعد ارزيابى مكرر وضعيت جنين و مادر و رد وجود تظاهرات بيمارى شديد، مىتوان مداخلات درمانى بعدى را در بيمارى كه كمتر از ۳۷ هفته از حاملگى او گذشته است در بيمارستان يا در مركز مراقبت روزانه يا حتى در خانه ادامه داد.
