آقاى 30 ساله در آزمايشات بدو استخدام، هماچورى ميكروسكوپى و پروتئينورى 600 میلی‌گرم در 24 ساعت دارد. تستهاى عملكرد كليه و ساير آزمايشات طبيعى است. وى ذكر مىكند كه با هر بار سرماخوردگى، ادرار به رنگ قرمز مىشود. فشار خون در دو نوبت اندازهگيرى 130/90 ميلىمتر جيوه مىباشد. كدام اقدام درمانى ارجح است؟
الف) لوزارتان
ب) پردنيزولون
ج) تجويز خون
د) تجويز پلاكت
نفروپاتى IgA (بيمارى بِرگِر) شايعترين گلومرولوپاتى اوليه است. بيمار ممكن است دچار هماچورى ماكروسكوپى به همراه عفونت بخش فوقانى دستگاه تنفسى (هماچورى سينفارنژيتى) شود و با مبتلا به هماچورى بدون علامت (با يا بدون پروتئينورى) در آزمايش ادرار روتين باشد. پروتئينورى شايع است، اما سندرم نفروتيك در كمتر از 10% از بيماران ايجاد مىشود. در 60% از بيماران، نفروپاتى IgA سيرى خوشخيم دارد و پروتئينورى كمتر از 500 ميلىگرم در 24 ساعت باقى مىماند و عملكرد كليه حفظ مىشود. پيشرفت به سمت ESRD در 40% از بيماران در مدت 10 تا 25 سال روى مىدهد. تجويز مهار كنندههاى سيستم آنژيوتانسين II و كورتيكواستروئيدها با دوز بالا در آهسته كردن يا متوقف كردن پيشرفت بيمارى كليوى مؤثر هستند. از جمله شاخصهاى بالينى كه پيشرفت بيمارى كليوى را نشان مىدهند، مىتوان به پروتئينورى بيش از 1 گرم در 24 ساعت، هيپرتانسيون، وجود كرسنت در نمونهبردارى كليه و اختلال در عملكرد كليه در زمان تشخيص اشاره كرد. بيمارى هنوخ شوئن لاين پورپورا نوع سيستميك نفروپاتى IgAاست. (گزينه الف)
در آزمايشات يك بيمار با عود مكرر سنگهاى كليه، هيپراگزالورى گزارش شده است. تمام درمانهاى زير توصيه مىشود، بجز؟
الف) كاهش مصرف كلسيم
ب) كاهش مصرف ويتامين C
ج) رژيم كم چربى
د) كلستيرامين
درمان هيپراگزالورى بشرح زير انجام مىشود:
1ـ كاهش مصرف اگزالاتها؛
2ـ مصرف كافى كلسيم؛
3ـ مصرف ويتامين B6: پيريدوكسين مىتواند توليد اگزالات را بيماران مبتلا به نوع 1 هيپرگزالورى كاهش بدهد.
4ـ پرهيز از مصرف ويتامين C بيش از 500 ميلىگرم در روز.
براى پيشگيرى از سنگهاى ادرارى ناشى از هيپراگزالورى بيمار بايد كلسيم مصرف كند تا به اگزالات موجود در دستگاه گوارش متصل شده، مانع جذب آن شود. (گزينه الف)
خانم 35 ساله با سابقه نارسايى مزمن كليه، به علت گلومرولونفريت مزمن با BP:150/90mmHg مراجعه كرده است. وى سابقه مصرف دارو در گذشته را نمىدهد. آزمايشات بشرح زير است:
BUN:29mg/dL, Cr:2.1mg/dL, K:4.5mEq/L
24hr Urine Protein=2gr
مناسبترين درمان كدام است؟
الف) آملوديپين
ب) هيدروكلروتيازيد
ج) والزارتان
د) ديلتيازم
بالا بودن فشار خون بر ميزان پروتئينورى مىافزايد و بر عكس داروهاى ضد هيپرتانسيون اثرات محافظتى خود را بر روى كليه از طريق كم كردن پروتئينورى ايفا مىكنند. هر چقدر درمان بتواند بيشتر از ميزان پروتئينورى كم كند، اثر بيشترى در پيشگيرى از كاهش GFR خواهد داشت. به همين دليل در CKD همراه با پروتئينورى، بايد فشار خون به حد mmHg80/130 برسد. ACEIs و مهار كنندههاى گيرنده آنژيوتانسين انقباض عروقى شريانچههاى وابران در نتيجه تأثير آنژيوتانسين را مهار مىكنند و از فشار فيلتراسيون داخل گلومرولى و مقدار پروتئينورى مىكاهند. اين داروها در بيماران ديابتى و غير ديابتى پيشرفت نارسايى كليوى را آهسته مىكنند و تأثير اين داروها در كند كردن روند پيشرفت نارسايى كليوى بشدت به اثرات ضد پروتئينورى آنها بستگى دارد. اگر دارو نتواند اثر ضد پروتئينورى قابل توجهى ايجاد كند، مىتوان از تركيب يك ACEI و يك مهار كننده گيرنده آنژيوتانسين استفاده كرد. از جمله عوارض جانبى اين داروها مىتوان به سرفه و آنژيوادم (ACEIs) و آنافيلاكسى و هيپركالمى (هر كدام از دو دسته) اشاره كرد. (گزينه ج)
تمام موارد زير از علل هيپوناترمى، هيپوولمى همراه با سديم ادرار كمتر از 20mEq/L مىباشد، بجز؟
الف) پانكراتيت
ب) هيپوتيروئيديسم
ج) سوختگى وسيع
د) اسهال
هيپوناترمى را به انواع زير تقسيم مىكنيم:
1ـ هيپوناترمى هيپوولميك: در اين حالت آب كلى بدن كاهش دارد، اما كاهش سديم كليه بدن بيشتر است. مىتواند دو علت داشته باشد:
الف) دفع كليوى: سديم ادرار بيش از 20 است: مصرف بيش از حد ديورتيكها، كمبود مينرالوكورتيكوئيدها، بىكربناتورى همراه با RTA و آلكالوز متابوليك، كتونورى، ديورز اسموتيك، سندرم دفع نمك مغزى، نفروپاتى به همراه دفع نمك؛
ب) دفع خارج كليوى: سديم ادرار كمتر از 20 است: استفراغ، اسهال، از دست رفتن مايعات به فضاى سوم، سوختگى، پانكراتيت، تروما.
2ـ هيپوناترمى يوولميك: در اين حالت آب كلى بدن افزايش دارد، اما سديم كلى بدن تغيير نكرده است، سديم ادرار بالاتر از 20 است: الف) كمبود گلوكوكورتيكوئيدها؛ ب) هيپوتيروئيديسم؛ ج) استرس؛ د) داروها؛ ه) سندرم ترشح نامتناسب ADH.
3ـ هيپوناترمى هيپرولميك: در اين حالت سديم كلى بدن افزايش دارد، اما افزايش آب كلى بدن بيشتر است:
الف) سديم ادرار بيش از 20 است: نارسايى حاد يا مزمن كليه؛
ب) سديم ادرار كمتر از 20 است: سندرم نفروتيك، سيروز، نارسايى قلبى. (گزينه ب)
كداميك از بيمارىهاى زير مىتوانند با IgA نفروپاتى همراهى داشته باشند؟
الف) اسپونديليت انكيلوزان
ب) درماتيت سبورئيك
ج) اسكلرودرمى
د) هپاتيت حاد
از جمله علل ثانويه IgA نفروپاتى مىتوان به بيمارى مزمن كبدى، بيمارى سلياك، درماتيت هرپتىفرم و اسپونديليت آنكيلوزان اشاره كرد. (گزينه الف)
داروهاى زير در درمان هيپركالمى حاد در بيمار با عملكرد كليوى مناسب توصيه مىشود، بجز؟
الف) بىكربنات سديم وريدى (Bolus)
ب) گلوكونات كلسيم وريدى 10%
ج) انسولين + دكستروز 5%
د) آلبوترول (سالبوتامول) استنشاقى
در صورت وجود تغييرات الكتروكارديوگرافيك، بايد هيپركالمى بصورت اورژانس درمان شود. البته اگر هيپركالمى شديد بوده ولى تغييرات الكتروكارديوگرافيك وجود نداشته باشند، باز هم بايد درمان شديد صورت بگيرد (زيرا الكتروكارديوگرافى از نظر تشخيص عوارض قلبى هيپركالمى محدوديتهاى خود را دارد). در هر صورت درمان اورژانس هيپركالمى شامل بسترى در بيمارستان، مونيتورينگ مداوم قلبى و درمانهاى سريع مىشود:
1ـ خنثى كردن سريع اثرات قلبى هيپركالمى: در حينى كه اقدامات درمانى براى برطرف كردن هيپركالمى در حال انجام است، كلسيم داخل وريدى مىتواند از قلب در برابر اثرات توكسيك هيپركالمى محافظت كند.
2ـ كاهش سريع پتاسيم پلاسما از طريق راندن آن به داخل سلولها: انسولين سبب جابجايى پتاسيم به داخل سلول شده، غلظت پلاسمايى آن را كاهش مىدهد. 10 واحد انسولين رگولر بصورت داخل وريدى تجويز شده، بلافاصله 50 ميلىليتر دكستروز 50% تجويز مىگردد. بىكربنات داخل وريدى نقشى در درمان هيپركالمى حاد ندارد، ما در صورت تجويز مداوم در مدت چند ساعت به آهستگى مىتواند از شدت هيپركالمى كم كند. بتا 2 آگونيستها (و شايعتر از همه آلبوترول) داروهايى مؤثر براى درمان حاد هيپركالمى هستند.
3ـ خارج كردن پتاسيم از بدن: براى اين منظور از رزينهاى تعويض كننده پتاسيم، ديورتيكها و يا دياليز استفاده مىشود. (گزينه الف)
