آقاى 35 ساله به علت سرفه و دفع خلط خونى از يك هفته قبل، از روز گذشته در اورژانس بسترى شده و ميزان خلط خونى در 24 ساعت گذشته 450 ميلىليتر بوده است. اولين اقدام كداميك از موارد زير است؟
الف) سىتى اسكن قفسه سينه
ب) برونكوسكوپى
ج) لولهگذارى تراشه
د) آنژيوآمبوليزاسيون شريان برونكيال
اولين قدم در ارزيابى هموپتيزى، تغيين مقدار يا شدت خونريزى است. خونريزى در حد 400 ميلىليتر در 24 ساعت يا خارج كردن خون به مقدار 150-100 ميلىليتر در يك بار را هموپتيزى تهديد كننده حيات مىنامند. وقتى مقدار هموپتيزى حجيم يا تهديد كننده حيات باشد، سه هدف همزمان وجود دارد: محافظت از ريهاى كه خونريزى نمىكند، تعيين محل خونريزى و كنترل خونريزى. حفاظت از راههاى هوايى و ريهاى كه خونريزى نمىكند، براى اداره هموپتيزى حجيم بسيار مهم است، چرا كه ممكن است بسرعت خفگى روى بدهد. در صورتى كه سمت خونريزى مشخص باشد، بايد طورى به بيمار وضعيت داده شود كه سمت خونريزى پائين قرار بگيرد تا از ورود خون به ريهاى كه خونريزى نمىكند، جلوگيرى شود. بايد از انجام انتوباسيون اندوتراكئال خوددارى كرد، مگر اين كه واقعا ضرورى باشد، چرا كه ساكشن خون از طريق لوله اندوتراكئال كمتر از سرفه مؤثر واقع مىشود. گاه محل خونريزى مشخص است، اما اغلب تعيين محل خونريزى دشوار است. مشاهده كدورت جديد در CXR مىتواند به تعيين محل يا سمت خونريزى كمك كند. سىتى آنژيوگرافى مىتواند محل خونريزى فعال را نشان بدهد. برونكوسكوپى قابل انعطاف مىتواند سمت خونريزى را مشخص كند (و تنها در 50% موارد محل خونريزى را نشان مىدهد). آنژيوگرافى روشى تشخيصى و درمانى است. (گزینه ج)
آقاى 20 سالهاى دو ماه قبل به علت تصادف در آىسىيو بسترى و مدت 20 روز تحت تهويه مكانيكى تهاجمى بوده است. پس از ترخيص از حدود 2 هفته قبل دچار تنگىنفس پيشرونده شده است. اسپيرومترى انجام شده از بيمار با نماى روبرو مشهود است. كدام علت در توجيه تنگىنفس بيمار مطرح است؟
الف) برونكومالاسى Variable Intrathoracic Obstruction
ب) تراكئومالاسى Variable Extrathoracic Obstruction
ج) تنگى تراشه Fixed Airway Obstruction
د) آسم Airway Hyperreactivity
مانور بازدم پر فشار را مىتوان بصورت جريان و حجم مورد بررسى قرار داد و منحنى جريان ـ حجم را رسم نمود. با كمك اين نوع منحنىها مىتوان الگوهاى انسدادى و محدود كننده را تشخيص داد.
1ـ اگر انسداد وجود داشته باشد، بازوى بازدمى منحنى حالت مقعر (Scooping) خواهد داشت.
2ـ در الگوى محدود كننده هر دو بازوى دمى و بازدمى شبيه به حالت طبيعى هستند، اما اندازه آنها كاهش دارد.
منحنىهاى جريان ـ حجم روش اصلى تشخيص انسداد مجارى هوايى فوقانى هستند. انسداد مجارى هوايى فوقانى با صاف شدن بازوهاى منحنى مشخص مىشود. اگر انسداد ثابت باشد هر دو بازوى دمى و بازدمى صاف مىشوند. در انسداد متغير داخل قفسه سينهاى مجارى هوايى فوقانى، بازوى بازدمى و در انسداد متغير خارج قفسه سينهاى مجارى هوايى بازوى دمى صاف مىشوند. (گزينه ج)
آقاى 50 ساله سيگارى با شكايت سرفههاى خلطدار و تب گهگاهى از حدود 3 ماه پيش مراجعه و با درمانهاى مكرر آنتىبيوتيكى، مختصرى بهبودى داشته، ولى مجدد عود نموده است. در سىتى اسكن نماى برونشكتازى فوكال در لوب تحتانى ريه راست مشهود است. مناسبترين اقدام تشخيصى بعدى كدام است؟
الف) برونكوسكوپى
ب) كشت خلط
ج) PPD
د) بيوپسى سوزنى با هدايت CT
در بيمارى كه دچار عود پنومونى بويژه در همان سگمان ريه مىشود، بايد به فكر وجود نئوپلاسم زمينهاى بود. در اين تست با توجه به وجود برونشيكتازى موضعى بايد به فكر عامل انسدادى بود و به نظر مىرسد برونكوسكوپى بهترى اقدام باشد. (گزينه الف)
آقاى 65 ساله با بيمارى مزمن ريوى به علت نارسايى تنفسى، تحت تهويه مكانيكى قرار گرفته است. در روز سوم بسترى، دچار افت ناگهانى اكسيژن خون و افت فشار خون شده و در مانيتورينگ دستگاه تهويه مكانيكى افزايش فشار مجارى تنفسى مشاهده مىشود. در معاينه ريه، در همىتوراكس راست، صداى ريوى شنيده نمىشود و تراشه به سمت چپ جابجا شده است. اولين اقدام كداميك از موارد زير خواهد بود؟
الف) اكوكارديوگرافى و چك آنزيمهاى قلبى
ب) تعويض لوله تراشه
ج) تعبيه آنژيوكت در فضاى بين دندهاى دوم راست
د) سىتى آنژيوگرافى شرائين ريوى
تشخيص پنوموتوراكس است. پنوموتوراكس با موارد زير مشخص مىشود:
1ـ جابجايى ناى به سمت مقابل؛
2ـ كاهش حركات قفسه سينه در محل درگير؛
3ـ عدم وجود وكال فرميتوس؛
4ـ هيپررزونانت بودن دق؛
5ـ عدم وجود يا كاهش صداهاى تنفسى.
براى درمان پنوموتوراكس قابل توجه معمولاً نياز به نصب لوله توراكوستومى و ساكشن و سپس درناژ با مخزن بسته آب است. اگر پنوموتوراكس كم حجم بوده، بيمار دچار ديسترس تنفسى نباشد، ممكن است تحت نظر قرار دادن به تنهايى كفايت كند. اگر نشت هوا ادامه نيابد (مثلاً در اثر ايجاد فيستول برونكوپلورال)، هواى موجود در فضاى پلورال به داخل خون بازجذب مىشود.(گزينه ج)
جهت خانم 48 ساله با شكايت تب و درد پلورتيك راست از روز گذشته، توراكوسنتز مايع پلور انجام مىشود. مايع كدر با مشخصات زير تخليه مىشود:
Pleural Fluid Protein= 4gr/dL
Serum Protein=4.5gr/dL
Pleural Fluid LDH= 1100 U/dL
Serum LDH= 346 u/dL
Pleural Fluid pH= 7.1
در آناليز مايع پلور 1000 سلول با 75% پلىمرفونوكلئر گزارش شده است. اقدام مناسب كدام است؟
الف) توراكوسكوپى تشخيصى
ب) اندازهگيرى آدنوزين دىآميناز (ADA)
ج) درمان آنتىبيوتيكى به همراه بيوپسى پلور
د) درمان آنتىبيوتيكى و تعبيه لوله قفسه سينه (Chest Tube)
افوزيون اگزوداتيو بطور شايع ناشى از عفونت هستند. افوزيون پاراپنومونيك در بيماران مبتلا به پنومونى باكتريايى
ايجاد مىشود و مىتوان آن را به دو نوع عارضهدار و بدون عارضه تقسيم كرد:
1ـ افوزيونهاى پاراپنومونيك بدون عارضه نياز به درناژ ندارند و به درمان آنتىبيوتيكى براى پنومونى زمينهاى پاسخ مىدهند.
2ـ افوزيونهاى پاراپنومونيك عارضهدار به درمان آنتىبيوتيكى (به تنهايى) پاسخ نمىدهند و براى پيشگيرى از ايجاد آمپيم بايد تخليه شوند.
تبديل افوزيون بدون عارضه به نوع عارضهدار خيلى سريع (گاه در مدت 24 ساعت) روى مىدهد. معمولاً در افوزيون پاراپنومونيك بدون عارضه pHبيشتر از 7/3، گلوكز بيش از mg/dL60 و LDH كمتر از IU/L1000 است. pH كمتر از 7/2 معمولاً نشاندهنده وجود افوزيون عارضهدار است. البته اين يافته براى عفونت اختصاصى نيست و مىتواند از علل ديگر نظير بدخيمى، آرتريت روماتوئيد يا تروما همراه با پارگى مرى نيز ناشى شود. در صورت وجود افوزيون عارضهدار ناشى از عفونت بايد درناژ انجام شود تا عوارضى نظير لوكوله شدن مايع، فيستول پوستى، فيستول برونكوپلورال يا فيبروتوراكس ايجاد نشوند. تزريق مواد فيبروليتيك به داخل فضاى پلورال ممكن است از ايجاد فيبروتوراكس جلوگيرى كند. البته درمان افوزيون پلورال عارضهدار ممكن است نياز به مداخله جراحى و دكورتيكاسيون داشته باشد. آسپيراسيون چرك از فضاى پلورال نشانه وجود آمپيم است كه نياز به درناژ فورى دارد. (گزينه د)
آقاى 60 ساله با سابقه مصرف سيگار به مدت 30 سال، با شكايت تشديد تنگىنفس از 3 روز قبل همراه با افزايش خلط و سرفه به اورژانس مراجعه كرده است. در معاينه تب 8/37 درجه دارد. RR:20/min و HR:82/min و SpO2:82% بدون دريافت اكسيژن دارد. معاينه اندام تحتانى طبيعى است. در آزمايشات انجام شده، D-dimer:600 (مقدار مرجع زير 500) و Cr:1.5mg/dL دارد. مناسبترين اقدام كدام است؟
الف) اسكن ونتيلاسيون پرفيوژن ريه
ب) شروع درمان آنتىبيوتيكى و اكسيژن
ج) سىتى آنژيوگرافى شريان ريوى
د) كورتيكواستروئيد با دوز درمانى
بيمار مبتلا به COPD است و دچار تشديد حاد بيمارى شده است. درمان بصورت زير انجام مىشود:
1ـ برونكوديلاتورها: معمولاً بيماران با كمك بتا آگونيستهاى استنشاقى، اغلب به همراه يك داروى آنتىكولينرژيك مورد مداوا قرار مىگيرند.
2ـ آنتىبيوتيكها: از جمله شايعترين باكترىهايى كه در تشديد COPD دخالت دارند، مىتوان به پنوموكك، هموفيلوس آنفلوآنزا و موراكسلا كاتاراليس اشاره كرد. بيشتر پزشكان در عودهاى متوسط يا شديد بيمارى، حتى اگر مداركى دال بر دخالت پاتوژن خاصى وجود نداشته باشد، از آنتىبيوتيكها استفاده مىكنند.
3ـ گلوكوكورتيكوئيدها: در بيمارانى كه در بيمارستان بسترى مىشوند، تجويز گلوكوكورتيكوئيدها از مدت بسترى مىكاهد، بر سرعت بهبود مىافزايد و خطر عودهاى بعدى را (تا 6 ماه) كاهش مىدهد.
4ـ اكسيژن: بايد اكسيژن تجويز شود تا اشباع اكسيژن شريانى برابر يا بيشتر از 90% باقى بماند.
5ـ حمايت با ونتيلاتور: در صورت لزوم. (گزينه ب)
آقاى 35 ساله با سابقه سيليكوزيس از تب، سرفه، خلط و تعريق شبانه از 6 هفته قبل شاكى است. بيمار شش روز آزيترومايسين مصرف كرده است، ولى بهبودى نداشته است. در گرافى كدورتهاى ندولر در لوب فوقانى ريه راست وجود دارد. مناسبترين اقدام بعدى جهت اين بيمار كدام است؟
الف) مصرف لووفلوكساسين به مدت ده روز
ب) اسمير و كشت از نظر مايكوباكتريوم
ج) سمير و رنگآميزى گرم خلط
د) درمان با استامينوفن و تكرار گرافى يك ماه بعد
بيماران مبتلا به سيلكوز ممكن است دچار تنگى نفس يا نسبتا بدون علامت باشند؛ اما اگر CXR غيرطبيعى باشد، نياز به ارزيابى بيشتر است. در سيليكوز بدون عارضه CXR كدورتهاى ندولر لوبهاى فوقانى را نشان مىدهد؛ فيبروز حجيم پيشرونده با به هم خوردن ساختمان ريه مشخص مىشود. ممكن است بزرگى عقدههاى لنفاوى ناف ريه با كلسيفيكاسيون Eggshell همراه باشد. در بيماران مبتلا به سيليكوز خطر ابتلا به سل افزايش دارد و بيمار بايد از نظر ابتلا به سل نهفته غربالگرى شود. (گزينه ب)