درمان پنومونی بسیار مهم و بسیار سوالی است. در هاریسون 2022 درمان پنومونی تغییر کرده است. مبحث پنومونی هاریسون از جمله مباحث عفونی است (و دیگر در داخلی ریه از جمله منابع اعلام شده نیست). مطالبی که در زیر می‌خوانید، بسیار مهم و سوالی هستند. درمان پنومونی را در دو بخش مورد بررسی قرار می‌دهیم: در بیماران سرپایی و در بیماران بستری! مطمئن باشید که حداقل یک سوال از مطالب زیر (بویژه درمان سرپایی پنومونی) در آزمون دستیاری یا پیش‌کارورزی خواهید داشت.
درمان سرپایی پنومونی
بر اساس هاريسون 2022 درمان ابتدايى براى موارد سرپايى پنومونى كسب شده در جامعه بشرح زير است:
1ـ عدم وجود بيمارى همزمان يا عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك:
الف) درمان تركيبى با آموكسى سيلين (1 گرم tid) + يك ماكروليد (آزيترومايسين 500 ميلى گرم روز اول و بعد 250 ميلى گرم در روز براى 4 روز يا كلاريترومايسين 500 ميلى گرم bid يا كلاريترومايسين آهسته رهش 1000 ميلى گرم روزانه) يا داكسى سيكلين (100 ميلى گرم bid) يا
ب) منوتراپى با داكسى سيكلين (100 ميلى گرم bid) يا
ج) منوتراپى با يك ماكروليد.
2ـ وجود بيمارى همزمان با يا بدون وجود عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك:
الف) درمان تركيبى با آموكسى سيلين / كلاوولانات (125/500 ميلى گرم tid يا 125/875 ميلى گرم bid) يا يك سفالوسپورين (سفپودوكسيم 200 ميلى گرم bid يا سفوروكسيم 500 ميلى گرم bid) + يكى دو مورد داكسى سيكلين (100 ميلى گرم bid) يا يك ماكروليد يا
ب) منوتراپى با فلوئوروكينولون تنفسى (لووفلوكساسين 750 ميلى گرم در روز يا موگسى فلوكساسين 400 ميلىگرم در روز يا ژمى فلوكساسين 320 ميلى گرم در روز).
توجه داشته باشيد كه:
1ـ عوامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك شامل درمان آنتى بيوتيكى در 3 ماه گذشته يا تماس داشتن با سيستم مراقبتهاى بهداشتى مى شود.
2ـ بيمارى هاى همزمان شامل مواردى نظير بيمارى مزمن قلبى، ريوى، كليوى يا كبدى، ديابت مليتوس، الكليسم، بدخيمى يا آسپلنى است.
درمان پنومونی در بیمار بستری
بر اساس هاریسون 2022 درمان اوليه در بيمار مبتلا به پنومونى در صورت بسترى در بيمارستان بشرح زير انجام مى شود:
1ـ اگر پنومونى شديد نباشد:
الف) بدون عامل خطرساز: (يك بتالاكتام + يك ماكروليد) يا يك فلوروكينولون تنفسى؛
ب) اگر سابقه ايزولاسيون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا؛
ج) اگر سابقه بسترى شدن در بيمارستان بتازگى يا درمان آنتى بيوتيكى بتازگى با يا بدون وجود عوامل منطقه اى (مانند شيوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا تنها در صورت مثبت شدن كشت.
2ـ اگر پنومونى شديد باشد:
الف) بدون عامل خطرساز: (يك بتالاكتام + يك ماكروليد) يا (يك بتالاكتام + يك فلوروكينولون تنفسى)؛
ب) اگر سابقه ايزولاسيون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا؛
ج) اگر سابقه بسترى شدن در بيمارستان بتازگى يا درمان آنتى بيوتيكى بتازگى با يا بدون وجود عوامل منطقه اى (مانند شيوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا.
به موارد زير توجه كنيد:
1ـ منظور از بتالاكتام آمپى سيلين سولباكتام (3-1.5 گرم هر 6 ساعت است).
2ـ منظور از بتالاكتام آزيترومايسين (500 ميلى گرم در روز) يا كلاريترومايسين (500 ميلى گرم bid) است.
3ـ منظور از فلوئوروكينولون تنفسى لووفلوكساسين (750 ميلى گرم در روز) يا موگسى فلوكساسين (400 ميلى گرم در روز) يا ژمى فلوكساسين (320 ميلى گرم در روز) است.
4ـ منظور از پوشش براى MRSA، وانكومايسين يا لينزوليد است.
5ـ منظور از پوشش براى پسودوموناس آئروژينوزا، پيپراسيلين تازوباكتام، سفپيم، سفتازيديم، ايمى پنم، مروپنم يا آزترئونام است.
معيارهاى مربوط به تشخيص CAP شديد بشرح زير است:
1ـ معيارهاى ماينور:
ـ تعداد تنفس برابر يا بيشتر از 30 در دقيقه؛
ـ نسبت PaO2 به FIO2 برابر يا كمتر از 250؛
ـ ارتشاح چند لوبى؛
ـ كنفوزيون / اختلال جهت يابى؛
ـ اورمى (سطح BUN برابر يا بيشتر از 20 ميلى گرم در دسى ليتر)؛
ـ لوكوپنى (شمارش گلبولهاى سفيد كمتر از 4000 در هر ميكروليتر)؛
ـ ترومبوسيتوپنى (شمارش پلاكتها كمتر از 100000 در هر ميكروليتر)؛
ـ هيپوترمى (دماى مركزى بدن كمتر از 36 درجه سانتى گراد)؛
ـ هيپوتانسيون نيازمند به احياى شديد با مايعات.
2ـ معيارهاى ماژور:
ـ نارسايى تنفسى كه نياز به ونتيلاسيون مكانيكى تهاجمى داشته باشد؛
ـ شوك سپتيك كه نياز به داروهاى وازوپرسور داشته باشد.
در صورت وجود هر كدام از معيارهاى ماژور بيمار بايد در IUC بسترى شود. همچنين اگر بيمار سه معيار از نه معيار ماينور را داشته باشد، بايد در ICU بسترى شود.
