درمان پنومونی بسیار مهم و بسیار سوالی است. در هاریسون ۲۰۲۲ درمان پنومونی تغییر کرده است. مبحث پنومونی هاریسون از جمله مباحث عفونی است (و دیگر در داخلی ریه از جمله منابع اعلام شده نیست). مطالبی که در زیر میخوانید، بسیار مهم و سوالی هستند. درمان پنومونی را در دو بخش مورد بررسی قرار میدهیم: در بیماران سرپایی و در بیماران بستری! مطمئن باشید که حداقل یک سوال از مطالب زیر (بویژه درمان سرپایی پنومونی) در آزمون دستیاری یا پیشکارورزی خواهید داشت.
درمان سرپایی پنومونی
بر اساس هاريسون ۲۰۲۲ درمان ابتدايى براى موارد سرپايى پنومونى كسب شده در جامعه بشرح زير است:
1ـ عدم وجود بيمارى همزمان يا عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك:
الف) درمان تركيبى با آموكسى سيلين (۱ گرم tid) + يك ماكروليد (آزيترومايسين ۵۰۰ ميلى گرم روز اول و بعد ۲۵۰ ميلى گرم در روز براى ۴ روز يا كلاريترومايسين ۵۰۰ ميلى گرم bid يا كلاريترومايسين آهسته رهش ۱۰۰۰ ميلى گرم روزانه) يا داكسى سيكلين (۱۰۰ ميلى گرم bid) يا
ب) منوتراپى با داكسى سيكلين (۱۰۰ ميلى گرم bid) يا
ج) منوتراپى با يك ماكروليد.
2ـ وجود بيمارى همزمان با يا بدون وجود عامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك:
الف) درمان تركيبى با آموكسى سيلين / كلاوولانات (۱۲۵/۵۰۰ ميلى گرم tid يا ۱۲۵/۸۷۵ ميلى گرم bid) يا يك سفالوسپورين (سفپودوكسيم ۲۰۰ ميلى گرم bid يا سفوروكسيم ۵۰۰ ميلى گرم bid) + يكى دو مورد داكسى سيكلين (۱۰۰ ميلى گرم bid) يا يك ماكروليد يا
ب) منوتراپى با فلوئوروكينولون تنفسى (لووفلوكساسين ۷۵۰ ميلى گرم در روز يا موگسى فلوكساسين ۴۰۰ ميلىگرم در روز يا ژمى فلوكساسين ۳۲۰ ميلى گرم در روز).
توجه داشته باشيد كه:
1ـ عوامل خطرساز براى مقاومت به آنتى بيوتيك شامل درمان آنتى بيوتيكى در ۳ ماه گذشته يا تماس داشتن با سيستم مراقبتهاى بهداشتى مى شود.
2ـ بيمارى هاى همزمان شامل مواردى نظير بيمارى مزمن قلبى، ريوى، كليوى يا كبدى، ديابت مليتوس، الكليسم، بدخيمى يا آسپلنى است.
درمان پنومونی در بیمار بستری
بر اساس هاریسون ۲۰۲۲ درمان اوليه در بيمار مبتلا به پنومونى در صورت بسترى در بيمارستان بشرح زير انجام مى شود:
1ـ اگر پنومونى شديد نباشد:
الف) بدون عامل خطرساز: (يك بتالاكتام + يك ماكروليد) يا يك فلوروكينولون تنفسى؛
ب) اگر سابقه ايزولاسيون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا؛
ج) اگر سابقه بسترى شدن در بيمارستان بتازگى يا درمان آنتى بيوتيكى بتازگى با يا بدون وجود عوامل منطقه اى (مانند شيوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا تنها در صورت مثبت شدن كشت.
2ـ اگر پنومونى شديد باشد:
الف) بدون عامل خطرساز: (يك بتالاكتام + يك ماكروليد) يا (يك بتالاكتام + يك فلوروكينولون تنفسى)؛
ب) اگر سابقه ايزولاسيون تنفسى وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا؛
ج) اگر سابقه بسترى شدن در بيمارستان بتازگى يا درمان آنتى بيوتيكى بتازگى با يا بدون وجود عوامل منطقه اى (مانند شيوع در منطقه، مقاومت، عوامل خطرساز) وجود داشته باشد: اضافه كردن پوشش براى MRSA يا پسودوموناس آئروژينوزا.
به موارد زير توجه كنيد:
1ـ منظور از بتالاكتام آمپى سيلين سولباكتام (۳-۱.۵ گرم هر ۶ ساعت است).
2ـ منظور از بتالاكتام آزيترومايسين (۵۰۰ ميلى گرم در روز) يا كلاريترومايسين (۵۰۰ ميلى گرم bid) است.
3ـ منظور از فلوئوروكينولون تنفسى لووفلوكساسين (۷۵۰ ميلى گرم در روز) يا موگسى فلوكساسين (۴۰۰ ميلى گرم در روز) يا ژمى فلوكساسين (۳۲۰ ميلى گرم در روز) است.
4ـ منظور از پوشش براى MRSA، وانكومايسين يا لينزوليد است.
5ـ منظور از پوشش براى پسودوموناس آئروژينوزا، پيپراسيلين تازوباكتام، سفپيم، سفتازيديم، ايمى پنم، مروپنم يا آزترئونام است.
معيارهاى مربوط به تشخيص CAP شديد بشرح زير است:
1ـ معيارهاى ماينور:
ـ تعداد تنفس برابر يا بيشتر از ۳۰ در دقيقه؛
ـ نسبت PaO2 به FIO2 برابر يا كمتر از ۲۵۰؛
ـ ارتشاح چند لوبى؛
ـ كنفوزيون / اختلال جهت يابى؛
ـ اورمى (سطح BUN برابر يا بيشتر از ۲۰ ميلى گرم در دسى ليتر)؛
ـ لوكوپنى (شمارش گلبولهاى سفيد كمتر از ۴۰۰۰ در هر ميكروليتر)؛
ـ ترومبوسيتوپنى (شمارش پلاكتها كمتر از ۱۰۰۰۰۰ در هر ميكروليتر)؛
ـ هيپوترمى (دماى مركزى بدن كمتر از ۳۶ درجه سانتى گراد)؛
ـ هيپوتانسيون نيازمند به احياى شديد با مايعات.
2ـ معيارهاى ماژور:
ـ نارسايى تنفسى كه نياز به ونتيلاسيون مكانيكى تهاجمى داشته باشد؛
ـ شوك سپتيك كه نياز به داروهاى وازوپرسور داشته باشد.
در صورت وجود هر كدام از معيارهاى ماژور بيمار بايد در IUC بسترى شود. همچنين اگر بيمار سه معيار از نه معيار ماينور را داشته باشد، بايد در ICU بسترى شود.
