الف) کولهسیستوستومى پرکوتانئوس
ب) کولهسیستکتومى لاپاراسکوپیک اورژانس
ج) درمان آنتىبیوتیکى به دلیل ریسک عمل جراحى بالا
د) کولهسیستکتومى اورژانسى به روش باز
تشخیص احتمالی کولهسیستیت بدون سنگ است که درمانی شبیه به کولهسیستیت حاد دارد. آن دسته از بیماران مبتلا به کولهسیستیت حاد که بیش از حد ناخوش هستند که تحت کولهسیستکتومى قرار گیرند، ممکن است نیاز به کولهسیستوستومى پیدا کنند. در جریان کولهسیستوستومى، تحت راهنمایى سونوگرافى لولهاى وارد کیسه صفرا مىشود، بدین ترتیب محتواى کیسه صفرا تخلیه شده، خود کیسه صفرا دکمپرس مىشود. این روش رویکرد مناسبى براى بیمارانى است که کاندیداى خوبى براى درمان جراحى نیستند. (گزینه الف)
آقاى ۷۵ ساله تحت درمان با وارفارین، به علت ریتم AF با درد و تورم کشاله ران از ۷-۶ ساعت پیش مراجعه نموده است. در معاینه بیمار، علایم حیاتى پایدار بوده و در ناحیه اینگوئینال، توده زیر لیگامان، بدون گرمى و قرمزى مشهود است. با تشخیص هرنى اینگوئینال، جااندازى براى بیمار انجام مىگردد. اقدام مناسب کدام است؟
الف) جراحى به صورت اورژانس با توجه به زمان مراجعه
ب) اطمینانبخشى به بیمار و ترخیص ایشان جهت انجام جراحى الکتیو
ج) ترخیص بیمار و درمان انتظارى با توجه به بیمارى قلبى
د) بسترى بیمار و معاینه سریال و سپس عمل الکتیو
Incarceration فتق یعنى به دام افتادن محتویات داخل فتق بطورى که فتق دیگر قابل جا رفتن نباشد. به دام افتادن فتق به تنهایى و بدون درد، الزاما اندیکاسیونى براى درمان اورژانس نیست. با این حال فتقهاى به دام افتاده یک قدم به استرانگولاسیون نزدیکتر هستند. استرانگولاسیون بصورت ایسکمى محتویات فتق تعریف مىشود و نیاز به مداخله اورژانسترى در مقایسه با فتقهاى قابل جا رفتن دارد. فتقهایى که بتازگى به دام افتادهاند، باید در مدت ۴ تا ۶ ساعت از زمان ایجاد تظاهرات بالینى ترمیم شوند تا از ایجاد عوارض پیشگیرى شود. در بیمارى که از نظر همودینامیک وضعیت پایدارى دارد و اختلالاتى دال بر استرانگولاسیون (لوکوسیتوز یا اسیدوز) نشان نمىدهد، پزشک با تجربه مىتواند با سداسیون فتق را جا بیاندازد. بعد از جاندازى، بیمار باید در بیمارستان تحت نظر باشد، زیرا ممکن است بخشهاى استرانگوله در اثر جااندازى به داخل شکم بازگشته باشند. در صورت استرانگولاسیون نیاز به جراحى تجسسى است. آن دسته از فتقهاى به دام افتاده حاد که جا نمىروند، اغلب نیاز به ترمیم جراحى اورژانس دارند. فتقهاى به دام افتاده مزمنى که شواهد دال بر استرانگولاسیون نشان نمىدهند، باید در اسرع وقت و بعد از بررسى وضعیت بیمار ترمیم شوند. (گزینه د)
آقاى ۸۰ سالهاى به علت درد شکم از صبح امروز به همراه تورم شکمى و عدم دفع گاز و مدفوع به اورژانس مراجعه نمود. در معاینات انجام شده، دیستانسیون و حالت غیر قرینگى شکم داشته است. در لمس تندرنس و گاردینگ شکمى نداشته و لوکوسیتوز نیز ندارد. در گرافى نماى دانه قهوه دیده مىشود. اقدام مناسب بعدى کدام است؟
الف) باریوم انما
ب) سىتى با کنتراست خوراکى
ج) اقدام اندوسکوپیک و گذاشتن رکتال تیوب
د) لاپاراتومى اورژانس
از جمله علایم بالینى ولولوس سیگموئید و سکوم مىتوان به کرامپ شکمى، درد، تهوع، استفراغ و Obstipation اشاره کرد. در معاینه بالینى اتساع و تندرنس شکم وجود دارد و اغلب رکتوم در معاینه با انگشت خالى است. ولولوس سیگموئید بطور کلاسیک در بیماران مسنترى که اغلب سابقهاى از یبوست یا دمانس مىدهند، روى مىدهد. در صورت شک به ولولوس باید در همان ابتدا اقدام به تصویربردارى کرد، چرا که بسرعت تشخیص را تأئید مىکند. رادیوگرافى ساده شکم در ارزیابى اولیه بیماران مشکوک به ولولوس کولون کمک کننده است. ولولوس سیگموئید بصورت قوس متسع کولون دیده مىشود که از لگن منشأ مىگیرد و تا دیافراگم ادامه پیدا مىکند و شکلى شبیه به دانه قهوه یا Bent-Inner Tubeدارد. امروزه سىتى اسکن با ماده حاجب روش انتخابى براى تأئید تشخیص است. در غیاب پرفوراسیون یا ایسکمى کولون، درمان اولیه ولولوس سیگموئید دتورسیون اندوسکوپیک است که در ۶۰ تا ۹۵% موارد مفید واقع مىشود. بعد از دتورسیون موفقیتآمیز کولون سیگموئید، باید لولهاى براى دکمپرسیون براى ۱ تا ۳ روز در محل باقى بماند. اگر امکان دتورسیون اندوسکوپیک کولون وجود نداشته باشد و یا اگر کولون پرفوره شده باشد و یا حیات نداشته باشد، رزکسیون اورژانس سیگموئید انجام مىشود. (گزینه ج)