الف) كولهسيستوستومى پركوتانئوس
ب) كولهسيستكتومى لاپاراسكوپيك اورژانس
ج) درمان آنتىبيوتيكى به دليل ريسك عمل جراحى بالا
د) كولهسيستكتومى اورژانسى به روش باز
تشخیص احتمالی کوله‌سیستیت بدون سنگ است که درمانی شبیه به کوله‌سیستیت حاد دارد. آن دسته از بيماران مبتلا به كولهسيستيت حاد كه بيش از حد ناخوش هستند كه تحت كولهسيستكتومى قرار گيرند، ممكن است نياز به كولهسيستوستومى پيدا كنند. در جريان كولهسيستوستومى، تحت راهنمايى سونوگرافى لولهاى وارد كيسه صفرا مىشود، بدين ترتيب محتواى كيسه صفرا تخليه شده، خود كيسه صفرا دكمپرس مىشود. اين روش رويكرد مناسبى براى بيمارانى است كه كانديداى خوبى براى درمان جراحى نيستند. (گزينه الف)
آقاى 75 ساله تحت درمان با وارفارين، به علت ريتم AF با درد و تورم كشاله ران از 7-6 ساعت پيش مراجعه نموده است. در معاينه بيمار، علايم حياتى پايدار بوده و در ناحيه اينگوئينال، توده زير ليگامان، بدون گرمى و قرمزى مشهود است. با تشخيص هرنى اينگوئينال، جااندازى براى بيمار انجام مىگردد. اقدام مناسب كدام است؟
الف) جراحى به صورت اورژانس با توجه به زمان مراجعه
ب) اطمينانبخشى به بيمار و ترخيص ايشان جهت انجام جراحى الكتيو
ج) ترخيص بيمار و درمان انتظارى با توجه به بيمارى قلبى
د) بسترى بيمار و معاينه سريال و سپس عمل الكتيو
Incarceration فتق يعنى به دام افتادن محتويات داخل فتق بطورى كه فتق ديگر قابل جا رفتن نباشد. به دام افتادن فتق به تنهايى و بدون درد، الزاما انديكاسيونى براى درمان اورژانس نيست. با اين حال فتقهاى به دام افتاده يك قدم به استرانگولاسيون نزديكتر هستند. استرانگولاسيون بصورت ايسكمى محتويات فتق تعريف مىشود و نياز به مداخله اورژانسترى در مقايسه با فتقهاى قابل جا رفتن دارد. فتقهايى كه بتازگى به دام افتادهاند، بايد در مدت 4 تا 6 ساعت از زمان ايجاد تظاهرات بالينى ترميم شوند تا از ايجاد عوارض پيشگيرى شود. در بيمارى كه از نظر هموديناميك وضعيت پايدارى دارد و اختلالاتى دال بر استرانگولاسيون (لوكوسيتوز يا اسيدوز) نشان نمىدهد، پزشك با تجربه مىتواند با سداسيون فتق را جا بياندازد. بعد از جاندازى، بيمار بايد در بيمارستان تحت نظر باشد، زيرا ممكن است بخشهاى استرانگوله در اثر جااندازى به داخل شكم بازگشته باشند. در صورت استرانگولاسيون نياز به جراحى تجسسى است. آن دسته از فتقهاى به دام افتاده حاد كه جا نمىروند، اغلب نياز به ترميم جراحى اورژانس دارند. فتقهاى به دام افتاده مزمنى كه شواهد دال بر استرانگولاسيون نشان نمىدهند، بايد در اسرع وقت و بعد از بررسى وضعيت بيمار ترميم شوند. (گزينه د)
آقاى 80 سالهاى به علت درد شكم از صبح امروز به همراه تورم شكمى و عدم دفع گاز و مدفوع به اورژانس مراجعه نمود. در معاينات انجام شده، ديستانسيون و حالت غير قرينگى شكم داشته است. در لمس تندرنس و گاردينگ شكمى نداشته و لوكوسيتوز نيز ندارد. در گرافى نماى دانه قهوه ديده مىشود. اقدام مناسب بعدى كدام است؟
الف) باريوم انما
ب) سىتى با كنتراست خوراكى
ج) اقدام اندوسكوپيك و گذاشتن ركتال تيوب
د) لاپاراتومى اورژانس
از جمله علايم بالينى ولولوس سيگموئيد و سكوم مىتوان به كرامپ شكمى، درد، تهوع، استفراغ و Obstipation اشاره كرد. در معاينه بالينى اتساع و تندرنس شكم وجود دارد و اغلب ركتوم در معاينه با انگشت خالى است. ولولوس سيگموئيد بطور كلاسيك در بيماران مسنترى كه اغلب سابقهاى از يبوست يا دمانس مىدهند، روى مىدهد. در صورت شك به ولولوس بايد در همان ابتدا اقدام به تصويربردارى كرد، چرا كه بسرعت تشخيص را تأئيد مىكند. راديوگرافى ساده شكم در ارزيابى اوليه بيماران مشكوك به ولولوس كولون كمك كننده است. ولولوس سيگموئيد بصورت قوس متسع كولون ديده مىشود كه از لگن منشأ مىگيرد و تا ديافراگم ادامه پيدا مىكند و شكلى شبيه به دانه قهوه يا Bent-Inner Tubeدارد. امروزه سىتى اسكن با ماده حاجب روش انتخابى براى تأئيد تشخيص است. در غياب پرفوراسيون يا ايسكمى كولون، درمان اوليه ولولوس سيگموئيد دتورسيون اندوسكوپيك است كه در 60 تا 95% موارد مفيد واقع مىشود. بعد از دتورسيون موفقيتآميز كولون سيگموئيد، بايد لولهاى براى دكمپرسيون براى 1 تا 3 روز در محل باقى بماند. اگر امكان دتورسيون اندوسكوپيك كولون وجود نداشته باشد و يا اگر كولون پرفوره شده باشد و يا حيات نداشته باشد، رزكسيون اورژانس سيگموئيد انجام مىشود. (گزينه ج)
