مالاریا از جمله سوالیترین بخشهای عفونی است. با هم ده نکته مهم بر اساس هاریسون ۲۰۲۲ را مرور میکنیم:
نكته اول: حملات كلاسيك مالاريا بصورت تب، احساس سرما و لرز با فواصل منظم نامعمول بوده، بيشتر نشاندهنده عفونت (اغلب عود عفونت) با پلاسموديوم ويواكس يا پلاسموديوم اواله هستند. در ابتدا تب بيمار نامنظم است. در عفونت ناشى از پلاسموديوم فالسىپاروم، ممكن است هيچگاه تب بيمار حالت منظم پيدا نكند. در افراد غير ايمن و در كودكان، اغلب تب بيمار به بيش از ۴۰ درجه سانتيگراد مىرسد و با تاكىكاردى و گاه دليريوم همراه است.
نكته دوم: تشخيص مالاريا بر اساس مشاهده اشكال غير جنسى انگل در اسمير رنگآميزى شده خون محيطى صورت مىگيرد. براى تشخيص مالاريا از اسمير نازك و ضخيم استفاده مىشود.
نكته سوم: علاوه بر نيش پشه، مالاريا مىتواند از راههاى زير نيز انتقال يابد: 1ـ ترانسفوزيون؛ 2ـ آسيب Needle-Stick؛ 3ـ پيوند اعضاء. در اين موارد دوره انكوباسيون كوتاه است، چرا كه انگل فاقد مرحله پرهاريتروسيتى تكامل است.
نكته چهارم: در افرادى كه به مناطق اندميك سفر مىكنند، پروفيلاكسى مالاريا بايد ۲ روز تا ۲ هفته قبل از سفر آغاز شود و تا ۴ هفته پس از ترك محل اندميك ادامه يابد. البته در صورت استفاده از Atovaquone-Proguanil يا پريماكين، به سبب تأثير بر روى مرحله كبدى عفونت (پروفيلاكسى Causual) مىتوان دارو را ۱ هفته پس از خروج از منطقه اندميك قطع كرد.
نكته پنجم: استفاده از داكسىسيكلين براى پيشگيرى مالاريا در زنان حامله و در كودكانى كه كمتر از ۸ سال سن دارند، توصيه نمىشود. در بيشتر مناطق براى پيشگيرى از مالارياى فالسىپاروم ديگر نمىتوان به كلروكين اعتماد كرد. از آمودياكين نبايد براى پروفيلاكسى هفتگى استفاده كرد، زيرا مصرف هفتگى مداوم با خطر بالاى آگرانولوسيتوز و هپاتوتوكسيسيته همراه است.
نكته ششم: مفلوكين تنها دارويى است كه براى پيشگيرى از مالاريا در زنان حاملهاى كه به مناطق مالارياخيز مقاوم به دارو مسافرت مىكنند، توصيه مىشود. اين دارو در سه ماهههاى دوم و سوم حاملگى بىخطر است.
نكته هفتم: Artesunate داروى انتخابى براى درمان مالارياى شديد است. اين دارو بصورت داخل وريدى بكار مىرود، اما مىتوان آن را داخل عضلانى نيز تزريق كرد. Artesunate مؤثرتر و بىخطرتر از كينيدين است. در صورت عدم دسترسى به اين دارو آرتمتر تجويز مىشود كه اگر آن هم در دسترس نبود، كينين دىهيدروكلريد تجويز مىگردد.
نكته هشتم: در مالارياى شديد در صورتى كه بيمار ناهوشيار باشد، بايد هر ۴ تا ۶ ساعت سطح گلوكز خون وى اندازهگيرى شود، تمام بيماران بايد انفوزيون مداوم دكستروز دريافت كنند. در صورتى كه گلوكز خون كمتر از mg/dL40 باشد، بايد درمان سريع با كمك تجويز يكجاى گلوكز آغاز شود.
نكته نهم: عفونت با انواع حساس به كلروكين پلاسموديوم ويواكس، مالاريه و اواله بايد با تركيب دارويى حاوى آرتميسينين يا كلروكين خوراكى انجام شود. بنابراين درمان به كمك كلروكين يا آمودياكين يا درمان تركيبى حاوى آرتميسينين (ACT) انجام مىگيرد و علاوه بر كلروكين يا آمودياكين يا ACT براى پيشگيرى از عود بايد پريماكين براى ۱۴ روز تجويز شود.
نكته دهم: از جمله مواردى كه نشاندهنده پيشآگهى نامطلوب در مالارياى شديد فالسىپاروم هستند، مىتوان به اين موارد اشاره كرد:
1ـ بالينى: آژيتاسيون قابل توجه، هيپرونتيلاسيون (ديسترس تنفسى)، هيپوترمى (كمتر از ۵/۳۶ درجه سانتيگراد)، خونريزى، كوماى عميق، تشنجهاى مكرر، آنورى، شوك؛
2ـ آزمايشگاهى: الف) بيوشيميايى (هيپوگليسمى، هيپرلاكتاتمى، اسيدمى، افزايش كراتينين سرم، بالا بودن بيلىروبين توتال، بالا بودن آنزيمهاى كبدى ۳ برابر بالاتر از بالاترين محدوده طبيعى، بالا بودن آنزيمهاى عضلانى يعنى CPK و ميوگلوبين، بالا بودن اورات)؛ ب) هماتولوژى (لوكوسيتوز بيش از ۱۲۰۰۰، آنمى شديد، كواگولوپاتى يعنى كاهش پلاكت به زير ۵۰۰۰۰ و يا طولانى شدن PT بيش از ۳ ثانيه و يا طولانى شدن PTT و يا كاهش فيبرينوژن زير ۲۰۰)؛ ج) پارازيتولوژى (هيپرپارازيتمى).
